Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 26.09.2019 N 54/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся в
поддержке семьям ври рождении
(усыновлении) после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка (родного, усыновленного)
или последующих детей (родных, усыновленных)
до достижения ребенком возраста трех лет

                             Директору КУВО "УСЗН"

                             ____________________________________________

                             (городского округа город Нововоронеж,

                             Борисоглебского городского округа, района г.

                             Воронежа и Воронежской области)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                             зарегистрированного(ой) по адресу:

                             ____________________________________________

                             (индекс, адрес места жительства

                             (пребывания), телефон)

                             ____________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                             удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                             подтверждающего полномочия

                             законного представителя)

                            Заявление.

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  нуждающимся в

поддержке  семьям  при  рождении (усыновлении) после 31 декабря 2012 года

третьего   ребенка  (рожденного,  усыновленного)  или  последующих  детей

(рожденных, усыновленных) до достижения ребенком возраста трех лет

_________________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

Ежемесячная денежная выплата ранее ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (назначалось, не назначалось - указать нужное)

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи _________________

_________________________________________________________________________

           (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение     кредитной      организации банковской системы Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

      (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                         и N лицевого счета)

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты, обязуюсь сообщить о наступлении указанных

обстоятельств в течение 14 рабочих дней с момента их наступления.

     В  случае  переплаты  денежной  выплаты обязуюсь добровольно вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения денежной выплаты мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
и.т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

Заявление       зарегистрировано     в  специальном  журнале  регистрации

заявлений и решений "___" ___________ 20___ года.

Регистрационный номер заявления N ______________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

         Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН ______________________________________"

                                  (городского округа город Нововоронеж,

                                    Борисоглебского городского округа,

                                           района г. Воронежа и

                                           Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

Я, ______________________________________________________________________

               (указать полностью фамилию, имя, отчество)

Для      назначения   ежемесячной  денежной выплаты дополнительно сообщаю

следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) с указанием   года рождения, на

которого назначается ежемесячная денежная выплата:

1. _____________________________________________________, __________ г.р.

2. _____________________________________________________, __________ г.р.

3. _____________________________________________________, __________ г.р.

4. _____________________________________________________, __________ г.р.

5. _____________________________________________________, __________ г.р.

2. Состав семьи, учитываемый при исчислении среднедушевого  дохода    для

назначения ежемесячной денежной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Наличие инвалидности	Виды доходов членов семьи за 3 последних месяца

3. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

          (сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах,

               дополнительных источниках доходов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата	Подпись заявителя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся
в поддержке семьям при рождении (усыновлении)
после 31 декабря 2012 года третьего ребенка
(родного, усыновленного) или последующих детей
(родных, усыновленных) до достижения
ребенком возраста трех лет

   Журнал регистрации заявлений и решений о назначении ежемесячной

      денежной выплаты казенного учреждения Воронежской области

               "Управление социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа,

               района г. Воронежа и Воронежской области)

N п/п	Дата приема заявления со всеми необходимыми документами	Данные о заявителе		Фамилия, имя, отчество специалиста КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы	Дата решения о назначении денежной выплаты	Размер денежной выплаты	Срок назначения денежной выплаты	Примечание
		Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства
1	2	3	4	5	6	7	8	9
								".