Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Саранск
от 2 октября 2019 г. N 1760

Приложение
к Административному регламенту

                                          Главе городского округа Саранск

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (Ф. И. О. полностью, адрес,

                                                   паспорт, телефон)

                             Заявление

           о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                        в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник помещения в многоквартирном доме,

_________________________________________________________________________

     либо собственники помещения в многоквартирном доме, находящегося

_________________________________________________________________________

    в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

Примечание. Для   физических   лиц  указываются: фамилия,  имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность, (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;

     - для  представителя  физического  лица  указываются: фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности, которая прилагается  к

заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

            строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

помещения   в   многоквартирном    доме,    занимаемого   на    основании

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" ________ 20__ г.

по "_" ________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку  получено   от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма "__" ________ 20__ г. N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

Перечень документов:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_______________________________________________________ на ______ листах:

  переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме на ____________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ___________ листах,

4)  заключение   органа  по  охране памятников  архитектуры,  истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном доме (предоставляется в случаях, если такое

помещение    или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на ___________ листах;

5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                    (доверенности, выписки из устава, копия паспорта

                              (для физических лиц) и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  на  основании  договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

Способ получения ответа:

на руки _______ по почте ________

     На   обработку  и  распространение  своих  персональных  данных  при

сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Согласен _______________________

           (Подпись, Ф. И. О.)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _________________ 20____ г.

Расписку получил                       "___" _________________ 20____ г.

                                        ___________________

                                        (подпись заявителя)

____________________________________________ ________________

ФИО (должностною лица, принявшего заявление)     (подпись)