Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании граждан
и выдача ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 3 октября 2019 г. N 578)

Форма

                                        _________________________________

             (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика

                                                        социальных услуг)

                                     от ________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя),

                          _______________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность),

                          _______________________________________________

                                (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                             от ________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) иного гражданина,

                             наименование государственного органа, органа

                      местного самоуправления, общественного объединения,

                                       представляющих интересы заявителя)

                           ______________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                             ____________________________________________

                                                 представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                        личность представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                (адрес места жительства иного гражданина,

                                адрес нахождения государственного органа,

               органа местного самоуправления, общественного объединения,

                                       представляющих интересы заявителя)

Заявление
о предоставлении социального обслуживания граждан

Прошу предоставить ______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата, рождения,

_________________________________________________________________________

    гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) гражданина)

социальные   услуги    в    форме    социального   обслуживания   граждан

_________________________________________________________________________

        (указывается форма социального обслуживания граждан)

оказываемые ____________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Прошу предоставить следующие социальные услуги __________________________

                                  (указываются желаемые социальные услуги

_________________________________________________________________________

                   и периодичность их предоставления)

Нуждаемость в  предоставлении  социальных услуг  обусловлена   следующими

обстоятельствами _______________________________________________________:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить  условия

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи гражданина: ___________________________

               (указываются условия проживания и состав семьи гражданина)

Сведения
о членах семьи (по адресу регистрации по месту жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.

Сведения
о членах семьи (по адресу регистрации по месту пребывания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________________.

(согласен/не согласен)

Дополнительно сообщаю ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________        (_______________)      "____" __________ г.

(подпись)               (расшифровка подписи) (дата заполнения заявления)