Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                         Начальнику подразделения ______________________

                         от _____________________________________________

                         Для физических лиц (Ф.И.О., реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность, место жительства,

                                         номер телефона)

                                Для юридических лиц (наименование,

                           организационно-правовая форма, адрес места

                                   нахождения, номер телефона)

                               Заявление

     Прошу (просим) предоставить разрешение на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного участка или  объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

  (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка

    или объекта капитального строительства в соответствии с правилами

                   землепользования и застройки)

расположенного по адресу ________________________________________________

                              (улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

      (описание характеристик существующих и намечаемых построек с

     обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет

     оказано негативное воздействие на окружающую среду в объемах,

  превышающих допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                  ________________   ___________________________

                              (подпись)            (инициалы, фамилия)

"____" _______________ _____ г.