Приложение 15. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 15
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                              ___________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                             Дата рождения ______________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             Индекс _____________________

                                             Область ____________________

                                             район ______________________

                                             город_______________________

                                             улица_______________________

                                             дом N ____ корп. ___ кв. ___

                                             телефон ____________________

                             заявление

Прошу  выдать  выписку  из  похозяйственной  книги (копию  лицевого счета

похозяйственной книги) (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

_____________________________________________________________ за ____ год

(указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров ___________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                       (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ __________ 20__ г. _________________ _______________________________

                              подпись                    Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________