Приложение N 6. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 6
к Административному регламенту

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                                    (должностное лицо органа

                                         местного самоуправления)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               в лице представителя _____________________

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                               Реквизиты заявителя: _____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                        (реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                                              кем и когда выдан)

                               адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                             Заявление

    о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

   повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на

      получение жилого помещения муниципального жилищного фонда

                по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  повторного  подтверждения статуса как малоимущих и

права  на  получение  жилого  помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1.__________________________________ ____________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

2. ____________________________________ _________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

3. ____ _________________ _______________________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

4._________________________ _____________________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

Заявитель ______________________________/________________________________

                        (подпись, расшифровка)

"____" ____________20_____г.

Заявление принял: _____________________________________/_________________

                                          (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20_____ г.

______________________________

     (*) Заполняется  совершеннолетними  членами семьи либо их законными

представителями.