Приложение N 1. Сведения о доходе семьи

                                                           Приложение N 1

                                                           к заявлению

                    СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

NN п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
11.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
22.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
33.	Пенсии
44.	Стипендии
55.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
66.	Ежемесячное пособие на ребенка
77.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
88.	Алименты
99.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
110.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
111.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
112.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
113.	Проценты по вкладам
114.	Другие доходы (указать какие)
Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи    выплаченные  алименты

в сумме _____________ руб. _____________ коп., удерживаемые по __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

         в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов   семья   не  имеет.   Правильность    сообщаемых   сведений

подтверждаю.

Дата _________________

Подпись заявителя ___________________

Подписи совершеннолетних членов семьи _________________________________