Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа,

                          подтверждающего полномочия представителя)

                        реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность

                        (серия, номер, кем и когда выдан);

                        для юридических лиц: наименование организации,

                        организационно-правовая форма)

                        адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                           Заявление

     Прошу  разрешить  проведение  __________________  20__ г. в период с

_____  час.  ____  мин.  до  ______  час. _____ мин. фейерверка в связи с

проведением (празднованием) ____________________________________________.

     Место проведения фейерверка: ______________________________________.

     Исполнитель фейерверка: ___________________________________________.

     Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: ____________.

     Охрана  общественного  порядка,  пожарная  безопасность, медицинская

помощь  будут  обеспечены  самостоятельно  (либо с привлечением охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

________________________________________________________________________.

     Ответственный  за  обеспечение  безопасности устройства фейерверка и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выдачи результата предоставления услуги _____________________

     Дополнительно сообщаю:

     Заявитель __________________________/_______________________________

                             (подпись, расшифровка)

"___" ___________________ 20 ___ г.

Заявление принял: ____________________/__________________________________

                             (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 200___ г.