Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на отведение места для проведения ярмарки

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                        адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                           Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на отведение места для проведения ярмарки  на

территории ______________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адресный ориентир ярмарки:

________________________________________________________________________.

Вид ярмарки

________________________________________________________________________.

Цель ярмарки

________________________________________________________________________.

Ассортимент товаров

________________________________________________________________________.

Режим работы ярмарки

________________________________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель __________________________/____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"______" __________________ 20 ____ г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"______" ___________________ 20 _____ г.