Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению работникам
муниципальной бюджетной сферы
социальных выплат на приобретение
или строительство жилья

	Главе администрации _________________ ____________________ района (округа по районам) города Новосибирска
	____________________________________________                         (инициалы, фамилия)
	____________________________________________                        (Ф. И. О. гражданина)
	____________________________________________,
	проживающего по адресу: _____________________
	____________________________________________                   (почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу включить меня, _____________________________________________________________________                                                                                      (фамилия, имя,

_______________________________________________________________________________________________,                                                                                   отчество)

паспорт _________________, выданный _________________________________________ "____" _____________ 20___г., в состав участников ведомственной целевой программы"Улучшение жилищных условий работников муниципальной бюджетной сферы города Новосибирска" на 2011 - 2015 годы. Признан нуждающимся в улучшении жилищных условий в
	(место постановки на учет,
дата и номер приказа главы администрации района (округа по районам) города Новосибирска)

Состав семьи:

супруг (супруга) __________________________________________________________________________________                                                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________________________________________                                                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________________                                                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________________________________.

С условиями участия в ведомственной целевой программе "Улучшение жилищных условий работников муниципальной бюджетной сферы города Новосибирска" на 2011 - 2015 годы ознакомлен (-ы) и обязуюсь (-емся) их выполнять:

_______________________________________________________   ___________________   __________________;    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)                 (подпись)                        (дата)

_______________________________________________________   ___________________   __________________;    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)                 (подпись)                        (дата)

_______________________________________________________   ___________________   __________________;    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)                 (подпись)                        (дата)

_______________________________________________________   ___________________   __________________;    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)                 (подпись)                        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9.			.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10.			.
		(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20___ г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(инициалы, фамилия)