Приложение N 4. Отчет кабинета мужского здоровья "Сведения о результатах работы"

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 10 сентября 2019 г. N 1321

(приложение N 4)

(форма)

Отчет кабинета мужского здоровья
"Сведения о результатах работы"

за _______________ месяц 20 _______ г.

(предоставляется не позднее 10 числа каждого месяца, следующего за отчетным, нарастающим итогом)

	Наименование показателя	Прикрепленная территория обслуживания
1	2	3
1.	Количество мужчин 18-65 лет
2.	Охват мужского населения анкетированием, в %
3.	Количество мужчин старше 18-65 лет с эректильной дисфункцией
4.	Количество мужчин, страдающих бесплодием
5.	Количество пациентов, направленных на биопсию предстательной железы, человек
6.	Количество выявленных ранних форм рака предстательной железы (1, 2 ст.)
7.	Количество выявленных запущенных форм рака предстательной железы
8.	Количество выполненных урофлоуметрий, процедур
9.	Количество экстренных эпицистостомий при острой задержке мочи, случаев
10.	Число пар, обратившихся в кабинет мужского здоровья, имеющих "сертификат молодоженов"

Дата

Главный врач