Приложение N 1. Заявление о проверке наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Приложение N 1
к порядку
выдачи акта проверки
наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара

ФОРМА

                             Директору департамента по труду и социальной

                             защите населения Костромской области

                             ____________________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              директора)

                             от _________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          заявителя или его

                                            представителя)

                             ____________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность)

                             серия ____________ N _______________________

                             Кем выдан __________________________________

                             Когда выдан ________________________________

                             Адрес места жительства: ____________________

                             ____________________________________________

                             Адрес места пребывания: ____________________

                             ____________________________________________

                             Номер телефона _____________________________

                             Заявление

       о проверке наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

     Прошу провести "__" ______ 20__ года проверку наличия приобретенного

для ребенка-инвалида ____________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество (при наличии) год рождения ребенка-инвалида)

товара _________________________________________________________________,

     (полное    наименование    приобретенного  товара)

на  соответствие индивидуальной  программе  реабилитации   и   абилитации

ребенка-инвалида  и   Перечню   товаров   и  услуг,  предназначенных  для

социальной   адаптации   и   интеграции   в   общество   детей-инвалидов,

утвержденному   распоряжением  Правительства   Российской   Федерации  от

30 апреля 2016 года N 831-р.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     "__" _________ 20__ г.

_______________________________________________ _________________________

    (Фамилия, имя, отчество (при  наличии)           (подпись, дата)

      заявителя  или  его представителя)

     В  соответствии  с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" (далее - Закон) даю согласие

специалисту  отдела  демографической  и  семейной  политики, профилактики

социального  неблагополучия  департамента  по  труду  и социальной защите

населения   Костромской  области  производить  с  персональными  данными,

указанными  в  настоящем  заявлении,  действия  (операции),  определенные

статьей 3  Закона,  а  именно:  сбор,  запись,  систематизацию, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

передачу  (распространение,  предоставление,  доступ)  третьим  лицам для

реализации  моих  прав  и  законных  интересов  в  вопросах  оказания мер

социальной поддержки.

     Обработка    персональных    данных:   может  осуществляться  как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без их использования (на

бумажных носителях).

     Согласие  на  обработку персональных данных действует по дату подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     "__" _________ 20__ г.

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                           (расшифровка)