Приложение N 3. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Приложение N 3
к порядку
выдачи акта проверки
наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара

ФОРМА

                                  Акт

       проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата

                         или его представителя)

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                               (наименование,

_________________________________________________________________________

                 номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. СНИЛС ________________________________________________________________

3. Сведения о ребенке-инвалиде __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                      число, месяц, год рождения)

4. Информация о приобретенном товаре:

4.1. Наименование приобретенного товара _________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Товар в наличии		Товар отсутствует
4.3. Товар соответствует		Товар не соответствует

перечню товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и

интеграции в общество детей-инвалидов: N в перечне ____________, Код ГОСТ

Р ИСО 9999 - 2014 _____________________

4.4. Товар соответствует

Товар не соответствует

действительной   на  день   приобретения  товара индивидуальной программе

реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выданной __________________

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

_________________________________________________________________________

экспертизы, номер ИПРА, номер, число, месяц, год протокола проведения

                       медико-социальной экспертизы)

Срок действия ИПРА ребенка-инвалида: до _________________________________

Директор департамента по труду

и социальной защите населения

Костромской области          _______________ ____________________________

        М.П.                    (подпись)         (фамилия, инициалы)

                                   ________________________________

                                                (дата)