Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 9 октября 2019 г. N 460

"Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
в Чукотском автономном округе

В ________________________________________________
(наименование отдела социальной
поддержки населения)
от гражданина (ки) _______________________________
_______________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
______________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
_______________________________________
(телефон домашний/рабочий/сотовый)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
N _____ от ________________ 20__ г.

1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг мне, членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан
		Заявитель

по категории ___________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________________

(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________ _________

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):

-

-

-

5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах:

N п/п
1.	Количество зарегистрированных лиц
2.	Количество лиц, имеющих право на ЕКВ
3.	Общая площадь
4.	Приватизированное жилое помещение/ неприватизированное жилое помещение	да/нет
5.	Количество комнат
6.	Наличие приборов учета:
6.1.	Горячая вода	да/нет
6.2.	Холодная вода	да/нет

6. Сведения о документах, подтверждающих право собственности на жилое помещение:

	Реквизиты документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение:
1.	Серия
2.	Номер
3.	Дата выдачи
4.	Орган, выдавший документ

7. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

(дата)		(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста