Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного семейного капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту
оказания государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
областного семейного капитала

Начальнику отдела пособий и социальных выплат ________________________ района Новосибирской области (г. Новосибирска), от ___________________________________ _____________ дата рождения __________ проживающего (ей) по адресу: __________ _____________________________________ паспорт: серия _______ номер ___________ кем выдан ____________________________ дата выдачи __________________________ контактный телефон ____________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) областного семейного капитала

фамилия, имя, отчество лица, получившего сертификат на областной семейный капитал

(статус- мать, отец, ребенок - указать нужное)

число, месяц, год рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого выдан сертификат

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица (СНИЛС) лица, получившего сертификат

номер и дата выдачи сертификата

Прошу направить средства (часть средств) областного семейного капитала на: 1) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов - строительство, реконструкция, вступительный или паевой взнос в кооператив, уплата взноса при получении кредита, погашение кредита и прочее) в размере _________ руб.___ коп. 2) получение образования ребенком (детьми) в размере __________ руб.____ коп., из них: а) на оплату платных образовательных услуг, предоставляемых образовательным учреждением _________ руб. ____ коп.; б) на оплату проживания в общежитии, предоставляемом образовательным учреждением иногородним обучающимся на период обучения _________ руб. ____ коп.; 3) на формирование накопительной части трудовой пенсии в размере __________ руб. ____коп.; 4) на приобретение автотранспорта в размере __________ руб.____ коп.

Средствами областного семейного капитала ранее
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав
	(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
решение об отмене усыновления ребенка
		(указать - не принималось, принималось)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности в отношении ребенка (детей) ___________________________
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

Правильность указанных мною сведений подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

(дата)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________________________ 7. ______________________________________________________________________________________ 8. ______________________________________________________________________________________ 9. ______________________________________________________________________________________ 10. _____________________________________________________________________________________ 11. _____________________________________________________________________________________ 12. _____________________________________________________________________________________

(дата)

(подпись заявителя)