Приложение N 2. Заявление о подготовке акта приемочной комиссии, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 2
к Административному регламенту

Главе администрации Старожиловского

муниципального района

___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о подготовке акта приемочной комиссии,

  подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*Примечание.    Для    физических  лиц  указываются:    фамилия,     имя,

отчество,    реквизиты    документа,    удостоверяющего  личность,  место

жительства,    номер    телефона;   для  представителя  физического  лица

указываются:    фамилия,  имя,  отчество  представителя,  номер  телефона

реквизиты доверенности.

Прошу    подготовить    акт     приемочной    комиссии,    подтверждающий

завершение    переустройства    и    (или)    перепланировки   помещения,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес: улица, дом, корпус, квартира, комната)

_________________________________________________________________________

Перепланировка и (или) переустройство выполнены на основании:

_________________________________________________________________________

  (указывается вид документа, согласующего перепланировку, дата, номер)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 201_г. __________________ _______________________________

       (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 201_г. __________________ _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя