Приложение N 9. Заявление о выдаче справки о награждении

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                         (Ф.И.О)

                                         Дата рождения __________________

                                         Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                         _______ обл. ___________________

                                         район _______ г. _______________

                                         ул. ____________________________

                                         д. N _____ корп. _____ кв. _____

                                         тел.____________________________

                                заявление

     Прошу выдать справку о награждении: ________________________________

                                          (указать чем награждались)

1. С  ____ ________________ _______ г.  по ____ _____________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ____________ ________ г. по _____ _______________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

     (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ___________________ на __________________ дата _______

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления_____________________________________

                                        (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа__________________________________________________

                           (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______ ________________20__ г. ________________ _________________________

                                    подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________