Приложение N 5
к типовому контракту на поставку
отдельных видов технических средств
реабилитации серийного производства,
не требующих индивидуального
изготовления, предусмотренных федеральным
перечнем реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и
услуг, предоставляемых инвалиду,
от "___"______________ N _______
(рекомендуемый образец)
Акт выборочной проверки поставляемого Товара
___________________________________________________, поставляемые по
(указывается вид и (или) наименование технических средств
реабилитации в соответствии с графой 3 Классификации)
Государственному контракту N ____ от "__"_______ 20__ г., представлены на
проверку Поставщиком "___"________ 20__ г.
г.___________ "___"__________ 20__ г.
Нами, _____________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц,
осуществляющих выборочную проверку поставляемого Товара)
комиссионно проведена выборочная проверка поставляемого Товара, по
результатам которой установлено его соответствие/несоответствие
техническому заданию, в том числе следующим требованиям:
N п/п |
Требование |
Наименование Товара 81, модель, марка, страна происхождения Товара |
Соответствует / не соответствует / прочее |
1. |
Внешний вид |
|
|
2. |
Качество |
|
|
3. |
Количество |
|
|
4. |
Упаковка |
|
|
5. |
Маркировка |
|
|
6. |
Комплектность |
|
|
7. |
Документы, передаваемые вместе с Товаром |
|
|
.
Заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи проверяющих:
М.П.
"___"__________ 20__ г.