Приложение N 1. Заявление о предоставлении, продлении срока действия либо переоформлении разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Администрации Дубовского
муниципального района
Волгоградской области
от 2 октября 2019 г. N 688

                         В_______________________________________________

                           (наименование исполнительно-распорядительного

                         ________________________________________________

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                         ________________________________________________

                                       муниципальную услугу)

                               Заявление

Заявитель________________________________________________________________

              (организационно-правовая форма, полное и (если имеется)

                  сокращенное наименование (в том числе фирменное

                          наименование юридического лица)

Место нахождения юридического лица_______________________________________

_________________________________________________________________________

Место  нахождения  объекта или объектов  недвижимости, где предполагается

организовать розничный рынок_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________, Факс ________________, E-mail_______________________

ОГРН____________________________________________________________________,

        (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

     о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц).

ИНН____________, ________________________________________________________

                    (данные документа о постановке юридического лица

                             на учет в налоговом органе)

Тип розничного рынка, который предполагается организовать:

_________________________________________________________________________

Прошу (предоставить, продлить, переоформить) разрешение__________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на право организации

розничного рынка по______________________________________________________

                                    (тип рынка)

_________________________________________________________________________

адресу:__________________________________________________________________

на срок ________________________________________________________________.

Дополнительные данные:

Кадастровый номер объекта недвижимости___________________________________

Приложение:______________________________________________________________

                   (указать название, номер и дату документов,

                             прилагаемых к заявлению)

Подпись _______________________________________ _________________________

        (подпись лица, представляющим интересы         (Ф.И.О.)

           юридического лица в соответствии с

            учредительными документами этого

          юридического лица или доверенностью)

                           Место для печати (при наличии)

Отметка о приеме заявления:_____________     ____________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата__________________________