Приложение N 3. Заявление (для юридического лица)

Приложение N 3
к Порядку проведения открытого конкурса
по определению топливоснабжающей организации
для снабжения населения Дальнегорского
городского округа твердым топливом (дровами)

Форма

                             Заявление

                   (для юридического лица)

1	Организационно-правовая форма
2	Наименование организации
3	Сведения о внесении в Единый государственный реестр (дата, номер, кем выдано)
4	Юридический адрес:
5	Почтовый адрес:
6	Телефон/факс:
7	E-mail:
8	Банковские реквизиты ИНН _________________ КПП _________________ Банк ___________________________________________________________ р/с _________________________ кор/с ____________________________ БИК ____________________________________________________________
9	ИНН ___________________________ КПП ____________________________ ОГРН __________________________ ОКПО ___________________________
10	Сведения об отсутствии задолженности по выплате заработной платы работникам более одного месяца (подтверждаются справкой об отсутствии задолженности по выплате заработной платы работникам более одного месяца)
11	Сведения о предлагаемой экономически обоснованной цене реализации населению твердого топлива (дров) без учета доставки (подтверждаются расчетом (калькуляцией) розничных цен на твердое топливо (дрова) на территории Дальнегорского городского округа)
12	Сведения о предлагаемой цене доставки 1 куб. м твердого топлива (дров) (подтверждаются расчетом (калькуляцией) цены доставки твердого топлива (дров) от места складирования (руб. / куб. м / км)
13	Сведения о наличии пункта приема (помещение) граждан для оформления документов, необходимых для обеспечения населения твердым топливом (дровами)

Приложение: на _______ листах в ________ экземпляре.

________________________            _____________________________________

       (подпись)                                    ФИО