Приложение 3. Заявление об урегулировании разногласий по утверждению инвестиционной программы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Утверждение инвестиционных программ
в области обращения с твердыми
коммунальными отходами на территории
Пермского края"

                                                          Форма заявления

                                                    (на бланке заявителя)

                                     Министерство тарифного регулирования

                                     и энергетики Пермского края

                                     Министру

                                     Кокореву Андрею Александровичу

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                                  почты)

                                    Контактный телефон __________________

                                Заявление

                      об урегулировании разногласий

                  по утверждению инвестиционной программы

            на 20____ год (корректировки инвестиционной программы)

     Прошу рассмотреть  прилагаемые  документы  и  проект  инвестиционной

программы для: __________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

с целью урегулирования разногласий.

     Реквизиты заявителя:

юридический почтовый адрес заявителя ____________________________________

фактический почтовый адрес заявителя ____________________________________

ИНН ____________________________________

адрес электронной почты ____________________________________

тел./факс ____________________________________

юридический почтовый адрес заявителя ____________________________________

фактический почтовый адрес заявителя ____________________________________

ИНН ____________________________________

адрес электронной почты ____________________________________

тел./факс ____________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

     Результат предоставления государственной услуги прошу: _____________

_________________________________________________________________________

           (указать: вручить лично, направить по месту

             регистрации юридического лица по почте)

     Настоящим    заявлением  подтверждаю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  в органе, предоставляющем государственную услугу, в

целях  и  объеме, необходимых для предоставления государственной услуги в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     "___"_____________ 20___ г.

     _________ ___________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О. заявителя, представителя юридического лица)

     М.П.

     К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

     Результат предоставления государственной услуги прошу: _____________

_________________________________________________________________________

           (указать: вручить лично, направить по месту

             регистрации юридического лица по почте)

     Настоящим    заявлением  подтверждаю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  в органе, предоставляющем государственную услугу, в

целях  и  объеме, необходимых для предоставления государственной услуги в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     "___"_____________ 20___ г.

     _________ ___________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О. заявителя, представителя юридического лица)

     М.П.