Приложение

Приложение

                                            Директору

                                            Департамента недропользования

                                            и экологии Тюменской области

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Заявление

                 на выдачу дубликата разрешения на выброс

           вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

   наименование, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

_________________________________________________________________________

 (в случае, если имеется) отчество, место жительства, данные документа,

_________________________________________________________________________

                          удостоверяющего личность)

юридический адрес:

_________________________________________________________________________

ОГРН

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

          подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН

_________________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

            о постановке Заявителя на учет в налоговом органе)

     Прошу  выдать  дубликат  разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух от "____" ___________" 20____ г.", в связи с

_________________________________________________________________________

                     (указывается причина выдачи дубликата)

     Истинность  и  полноту   информации,   представленной  в  заявлении,

подтверждаю.

Руководитель _______________________________ ____________________________

                (наименование организации)        (подпись)(Ф.И.О.)