Приложение N 4. Форма результата предоставления Муниципальной услуги

Приложение N 4

к Административному регламенту

Форма результата предоставления Муниципальной услуги

Оформляется на официальном бланке Администрации

                              СОГЛАСОВАНИЕ

               УСТАНОВКИ СРЕДСТВ (А) РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

     N __________   от _________________   на заявление N __________

   ОБЩИЕ    СВЕДЕНИЯ    ОБ    ОБЪЕКТЕ  (ЗДАНИИ,  СТРОЕНИИ,  СООРУЖЕНИИ,

  ТЕРРИТОРИИ), В ТОМ ЧИСЛЕ АДРЕС/ КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:

                       (в текстовой или табличной форме)

               СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации:
Внешние габариты:
Текст:
Технологическая характеристика:

                       ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Размещение на объекте культурного наследия
Иная информация

          ПРОЕКТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

                         (ФОТОМАТЕРИАЛ, ЧЕРТЕЖ)

   /-------------------------------------------------------------\

   |                                                             |

   |                                                             |

   \-------------------------------------------------------------/

                  СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСОВАНИЯ: __/__/____

     ____________________________   ____________   ______________________

   (должность уполномоченного лица)  (подпись)      (Расшифровка подписи)

                                      М.П.