Приложение 6. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                         В Администрацию ________________________________

                                     (указать наименование Администрации)

                                         ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          Телефон: ______________________________________

                             Электронная почта: _________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить справку об участии (неучастии) __________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)  лица  в  отношении  которого

   запрашивается справка, либо несовершеннолетнего ребенка, в случае если

                         справка запрашивается на ребенка)

в приватизации жилого муниципального помещения по адресу:________________

_________________________________________________________________________

Фамилию, имя, отчество __________________________________________________

                                   (изменял (-а)/не изменял (-а))

В случае изменения фамилии, имени, отчества  указать сведения о  фамилии,

имени и отчестве ранее носивших лицом в отношении которого  запрашивается

справка.

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

     На обработку моих персональных данных, содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых  к  нему  документах,  в  соответствии  с Федеральным законом

от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   (с   последующими

изменениями)  автоматизированной,  а  также  без  использования   средств

автоматизированной обработки, согласен (согласна).

__________________ __________________________________ ______________ дата

 (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя полностью)