Приложение 1

Приложение 1
постановлению
администрации Палехского
муниципального района
от 06.02.2019 N 53-п

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

_________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от____________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, ________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "________", "__________________________", "________",

серия номер дата выдачи код

подразделения"______________________________________________________ _______",

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________ ____,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(ФИО ребенка)

в ______ класс ___________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося _____________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного _____________________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельства о рождении: "________" "________" "____________" "________".

серия номер дата выдачи номер акта

СНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ___________________________________________________________

Телефон: ________________________ E-mail: _________________________________

Ф.И.О. отца: _____________________________________________________________

Телефон: ____________________ E-mail: ____________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок

____________________________________________________________________ ____

"Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена".

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в общеобразовательное учреждение, прошу уведомить меня

по телефону: _________________________________________________,

сообщением на электронную почту: ______________________________,

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

"___"______________ 20___ г.