Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений и выдаче документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

В администрацию ____________

____________________________

города Новосибирска                

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения.

от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы,
для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;
для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

Место нахождения жилого помещения: Новосибирская область, город Новосибирск

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната)

Собственник(-и) жилого помещения:

Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
		(права собственности, договора найма, договора
аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________________ 20 ____ г. по "____" _________________ 20 ____ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до ______ часов в ____________________________________ дни.            (рабочие, выходные, ежедневно)

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.

N п.	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ___________________________________________________________________________________________       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ____________________________________________________________________________________ на _____ листах. перепланируемое жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___________ листах.

3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на_________ листах.

4. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости).

5. Иные документы:		.
	(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20	___ г.
						(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20	___ г.
						(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20	___ г.
						(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20	___ г.
						(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		"______" _____________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления		___________________
Выдана расписка в получении документов		"______" _________ 20___ г. N _____
Расписку получил
		(подпись заявителя)
(должность, Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

__________________________