Приложение 2. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги по оказанию социальной помощи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию социальной помощи

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги по оказанию социальной помощи

Мэрия города Новосибирска                          

________________________________________

(должность руководителя структурного    

________________________________________

подразделения мэрии города Новосибирска) 

________________________________________

(инициалы, фамилия)                  

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)               

________________________________________

________________________________________

(адрес проживания)                  

________________________________________

(паспортные данные, телефон)           

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу оказать мне социальную помощь на
(номер счета, наименование кредитного учреждения (отделения))

Даю свое согласие на обработку указанных в данном заявлении персональных данных мэрии города Новосибирска в целях предоставления мер социальной поддержки.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное соглашение действует с _____________ до прекращения полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

(следующие позиции заполняются специалистом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме Регистрационный номер заявления Выдана расписка в получении документов Расписку получил ________________________________________ (должность, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

"_____" __________________ 20_____ г. __________________________________ "_____" _________________ 20_____ г. __________________________________ (подпись заявителя) __________________________________ (подпись)