Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 09.10.2019 N 1250

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Назначение
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

____________________________________________

(Ф.И.О.)

от гражданина

___________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

____________________________________________

СНИЛС ____________________________________

Паспортные данные __________________________

____________________________________________

Контактный телефон: ________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при передаче ребёнка, ______________________________ Ф.И.О. г.р., на воспитание в семью (под опеку, попечительство, приёмную семью, патронатную семью) и перечислять на счет ________________________________________ в ______________________________________ (через почтовое отделение ___________________________).

	(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________ N _____________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 2.6.5 подраздела 2.6 Административного регламента.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 года N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ _____;

2. _________________________________________________________________________ _____;

3. _________________________________________________________________________ _____;

4. _________________________________________________________________________ _____.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)