Приложение N 10. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (форма)

Приложение N 10
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109

Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                              в сфере образования и науки

                               Заявление

       о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

          на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат  лицензии   (временной лицензии) на   осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N___________

к лицензии    (временной лицензии)    на осуществление    образовательной

деятельности от "___"____________ 20___ г. N________ серия _____________,

номер бланка_____________________________________________________________

               (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

                   на осуществление образовательной деятельности)

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата_________________________________

Место нахождения лицензиата______________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

            органе, реквизиты свидетельства о постановке

                       на налоговый учет лицензиата)

В связи с________________________________________________________________

  (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)

          приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление

         образовательной деятельности и (или) приложения (приложений)

                            к ней (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление   дубликата лицензии   на осуществление образовательной

деятельности_____________________________________________________________

Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии)   на осуществление

образовательной    деятельности и (или)   приложения (приложений) к ней в

форме электронного документа: да/нет_____________________________________

Дата заполнения "___"____________20___г.

________________________ ______________________ _________________________

       (должность                (подпись            (фамилия, имя,

      руководителя             руководителя           отчество (при

  лицензиата или иного     лицензиата или иного   наличии) руководителя

  лица, имеющего право     лица, имеющего право   лицензиата или иного

  действовать от имени     действовать от имени   лица, имеющего право

      лицензиата)              лицензиата)        действовать от имени

                                                       лицензиата)

М.П.