Приложение N 11. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (форма)

Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109

Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                              в сфере образования и науки

                                Заявление

          о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)

             на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

| |

\-/

заверенную (заверенные)  копию (копии) лицензии   (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности от "____"____________ 20___ г.

N _____________серия___________, номер бланка___________________________,

           (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии

            на осуществление образовательной деятельности)

и приложения (приложений) N ______________________________к ней, выданной

(выданного, выданных) Федеральной службой по надзору в сфере  образования

и науки;

/-\

| |

\-/

заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N _________

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__"________20___г. N ____ серия______, номер бланка____,

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                   образовательной деятельности)

выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и

науки.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование   (в том числе

фирменное наименование лицензиата)_______________________________________

                                  (указывается полное и (в случае, если

                                   имеется) сокращенное наименование, в

                                    том числе фирменное наименование

                                               лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата_________________________________

Место нахождения лицензиата______________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_________________________

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной

лицензии) на     осуществление   образовательной   деятельности и   (или)

приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет_____

Дата заполнения "____"_____________20___г.

________________________ ______________________ _________________________

       (должность                (подпись            (фамилия, имя,

      руководителя             руководителя           отчество (при

  лицензиата или иного     лицензиата или иного   наличии) руководителя

  лица, имеющего право     лица, имеющего право   лицензиата или иного

  действовать от имени     действовать от имени   лица, имеющего право

      лицензиата)              лицензиата)        действовать от имени

                                                       лицензиата)

М.П.