Приложение N 12. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (форма)

Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109

Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                              в сфере образования и науки

      Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление

                       образовательной деятельности

Прошу предоставить     сведения   о лицензии    (временной   лицензии) на

осуществление образовательной деятельности, выданной Федеральной  службой

по надзору в сфере образования и науки___________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "___"_________20__г. N________ серия_____, номер бланка______________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N___________ к ней.

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического    лица

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического   лица

(при наличии)____________________________________________________________

Прошу    направить    сведения   из реестра лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет______

Дата заполнения "___"_____________20___г.

________________________ ______________________ _________________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя      (фамилия, имя,

  юридического лица или    юридического лица или       отчество (при

  иного лица, имеющего      иного лица, имеющего   наличии) руководителя

  право действовать от      право действовать от   юридического лица или

   имени юридического        имени юридического    иного лица, имеющего

          лица)            лица/физического лица)  право действовать от

                                                           имени

                                                       юридического

                                                     лица/физического

                                                           лица)

М.П.