Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (форма)

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109

Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                              в сфере образования и науки

                                Заявление

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата_________________________________

Место нахождения лицензиата______________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

Полное   и (в   случае,   если имеется) сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата 1___________________________________________

                                (указывается полное и (в случае, если

                               имеется) сокращенное наименование и адрес

                                 места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о   прекращении осуществления   образовательной     деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной  лицензией) на

осуществление    образовательной    деятельности       или    приложением

(приложениями) N______________________ к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности от "___"________________20__г.

N _____________________________ серия______________________, номер бланка

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                   образовательной деятельности)

выданной_________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_________________________

Прошу направить информацию о   прекращении действия лицензии   (временной

лицензии)  на осуществление   образовательной деятельности или приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет________________

Дата заполнения "___"_________________20___г.

________________________ ______________________ _________________________

       (должность                (подпись            (фамилия, имя,

      руководителя             руководителя           отчество (при

  лицензиата или иного     лицензиата или иного   наличии) руководителя

  лица, имеющего право     лица, имеющего право   лицензиата или иного

  действовать от имени     действовать от имени   лица, имеющего право

      лицензиата)              лицензиата)        действовать от имени

                                                       лицензиата)

М.П.

------------------------------

¹ Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

------------------------------