Приложение 2. Информация к заявке на закупку лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов для отдельных категорий граждан на 2020 год

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 2 июля 2019 г. N 794

Информация
к заявке на закупку лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов для отдельных категорий граждан на 2020 год.

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

Ф.И.О. ответственного лица за реализацию  программы  ОНЛП  в  медицинской

организации ____________________________________________________________;

N приказа ____________ дата приказа _______________.

Телефон ответственного лица _______________________.

Число врачей  (фельдшеров),  имеющих  право  выписки  рецептов  отдельным

категориям граждан ________________.

N п/п	критерии оценки	результат оценки
1	Оценочная стоимость представленной заявки: __________________ тыс. руб.
2	Остаток ЛС на 01.01.2019 г. ________________________ тыс. руб. Объем поставленных лекарственных препаратов за 6 мес. 2019 г. ________________________ тыс. руб. Объем реализации за 6 мес. ________________________ тыс. руб. Остаток на 01.07.2019 г. ________________________ тыс. руб.
3	Сведения об остатках лекарственных препаратов с остаточным сроком годности менее 4-х месяцев ________________________ тыс. руб., по торговым наименованиям (приложить)	Планы медицинской организации по реализации остатков лекарственных препаратов с ограниченным сроком годности:
4	Стоимость лекарственных препаратов, списанных в результате истечения срока годности (указать номенклатуру): из них 2017 год _____________ тыс. руб.; 2018 год _____________ тыс. руб.; 2019 год _____________ тыс. руб. Стоимость лекарственных препаратов переданных другим медицинским организациям в результате отсутствия потребности за период с 1 января т.г. по 1 сентября т.г. ________ тыс. руб.: из них 2017 год _____________ тыс. руб.; 2018 год _____________ тыс. руб.; 2019 год _____________ тыс. руб. С приложением номенклатуры лекарственных препаратов и объемов в натуральном и стоимостном выражениях
5	Количество граждан, имеющих право на НСУ, предусматривающее лекарственное обеспечение: ________
6	в том числе по нозологиям и наименованиям лекарственных препаратов: Сахарный диабет: _______________________; Сахарный диабет (алоглиптин, вилдаглиптин, дапаглифлозин, линаглиптин, ликсисенатид, саксаглиптин, ситаглиптин, эмпаглифлозин) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)_______________________; Инсулинзависимый (инсулин деглудек, инсулин деглудек + инсулин аспарт) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)_____________________; Инсулиннезависимый ____________________; Несахарный диабет (десмопрессин) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)_______________________; Тромбоз, тромбоэмболия (апиксабан, ривароксабан, дабигатрана этексилат, тикагрелор) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)______________; Первичная гиперхолестеринемия, смешанная дислипидемия (алирокумаб, эволокумаб) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)______________; Легочная артериальная гипертензия, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (амбризентан, риоцигуат) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)______________; Иммунодефициты (иммуноглобулин) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)_______________________; Акромегалия (октреотид, ланреотид) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)________________________; Синдром Шерешевского-Тернера (соматропин) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) __________________; Анемия (Дарбэпоэтин альфа, Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета, Эпоэтин альфа, Эпоэтин бета - только для пациентов, не находящихся на гемодиализе) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) ________________________; Железодефицитные состояния (железа [III] гидроксид сахарозный комплекс - только для пациентов, не находящихся на гемодиализе) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) ________________________; ХПН (в том числе для пациентов, находящихся на гемодиализе) (кетоаналоги аминокислот) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) ________________________; Соматические заболевания (эноксапарин натрия) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)_______________; Состояние после трансплантации органов (валганцикловир) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)________________; Состояния после трансплантации органов и (или) тканей и другие состояния (вориконазол) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)________________; Гипертоническая болезнь (все лекарственные препараты) _____________________; ИБС (все лекарственные препараты) _____________________; Бронхиальная астма (Беклометазон + Формотерол, Вилантерол + Флутиказона фуроат) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) ____________; ХОБЛ (Беклометазон + Формотерол, Вилантерол + Флутиказона фуроат, Вилантерол + Умеклидиния бромид, Гликопиррония бромид + Индакатерол, Индакатерол, Олодатерол + Тиотропия бромид) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) ________________________; Препараты для лечения заболеваний костей (золедроновая кислота, раствор для инфузий, деносумаб) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)____________________; Посттрансфузионная перегрузка железом (деферазирокс) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3)____________________; Онкологические заболевания (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) ____________________; Эпилепсия (все лекарственные препараты) _____________________; Психические заболевания (все лекарственные препараты) _____________________; Фенилкетонурия (до 18 лет) (с указанием персонифицированных данных в соответствии с приложением 3) _______________.
7	Информация о затраченных средствах на обеспечение отдельных категорий граждан в 2019 году: из бюджета Республики Карелия ___________________ тыс. руб.; из муниципального бюджета ___________________ тыс. руб. По каким нозологическим формам (перечислить) _________________________________________________________________________________________________________
8	Оценка Росздравнадзором хода обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами в 2017 - 2018 годах. Указать дату проверки (если была). Какие основные замечания, информация об исправлении выявленных замечаний: 1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________ 4. _________________________	Приложить копию акта проверки

Подпись ответственного лица  за  реализацию  программы ОНЛП в медицинской

организации:

Ф.И.О. __________________________________ подпись _______________________