Приложение. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Утверждена
распоряжением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 24 января 2019 г. N 27-р
(приложение)

Форма

Администрация муниципального
района "Усть-Цилемский"

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Заявитель _______________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование и основной государственный

_________________________________________________________________________

регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических

_________________________________________________________________________

  лиц, фактический адрес для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

_________________________________________________________________________

  имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

     номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

_________________________________________________________________________

       предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;

_________________________________________________________________________

 для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер

_________________________________________________________________________

 и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в

_________________________________________________________________________

соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

              по месту жительства, контактные данные)

прошу согласовать создание места (площадки) накопления ТКО по адресу:

_________________________________________________________________________

        адрес и (или) географические координаты места (площадки)

               накопления твердых коммунальных отходов

Данные  о технических характеристиках  создаваемого места  (площадки)

накопления ТКО:

Тип покрытия ____________________________________________________________

Количество и объем планируемых к размещению контейнеров, бункеров _______

_________________________________________________________________________

Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов ___________

_________________________________________________________________________

  сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства,

_________________________________________________________________________

 территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности

_________________________________________________________________________

     на которых у заявителя образуются твердые коммунальные отходы,

_________________________________________________________________________

 планируемые к складированию на создаваемом месте (площадке) накопления

_________________________________________________________________________

                      твердых коммунальных отходов

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                                                    М.П.

     Приложение (обязательное):

     1. Схема  размещения   планируемого  к  созданию   места  (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов  с отражением данных о нахождении

данного места (площадки).