Приложение 4. Заявление о предоставлении государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде

Приложение 4
к Административному регламенту

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. Заявителя)

___________________________________________________________________,

                     (место проживания (регистрации)

___________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

С целью предоставления государственных и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде

Даю согласие на обработку персональных данных:

___________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка, пол, дата рождения)

____________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. Заявителя)

в   документарной и электронной формах, с возможностью осуществления

сбора, систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения), использования,  распространения (в  том числе передачи),

обезличивания,  блокирования,    уничтожения   персональных   данных

автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором.

Настоящее   согласие   действительно  в течение срока предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг   в  сфере образования в

электронном виде. Настоящее согласие может быть отозвано мной только

путем   доставки   отзыва  в письменной форме по адресу оператора. В

случае  отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия я

предупрежден о  возможных   последствиях прекращения обработки своих

персональных  данных  и  последствиях приостановления предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг   в   сфере образования в

электронном виде.

________________ ________________________________

     (Дата)          (Личная подпись Заявителя)