Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Ухта" Республики Коми от 8 октября 2019 г. N 3183 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача согласования на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и в границах придорожных полос автомобильной дороги местного значения" (документ не действует)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача согласования на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и в границах придорожных полос автомобильной дороги местного значения"
- Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласования на прокладку или
переустройство инженерных коммуникаций
в границах полосы отвода и в границах
придорожных полос автомобильной
дороги местного значения"
|
N запроса |
|
|
|
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
Данные заявителя (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАПРОС
Прошу выдать согласование на прокладку или переустройство (нужное
подчеркнуть) ___________________________________________________________,
(наименование объекта)
размещаемого в границах полосы отвода и в границах придорожных полос
автомобильной дороги местного значения __________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование автомобильной дороги)
на участке ______________________________________________________________
(указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа, слева)
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
Подпись/ФИО |