Приложение N 3 Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление
о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

1

Заявление

2

Заявление принято регистрационный номер ______________________ количество листов заявления _____________________ количество прилагаемых документов ______________, в том числе оригиналов _____, копий ________, кол-во листов в оригиналах ________, копиях _____________ ФИО должностного лица _________________________ подпись должностного лица _______________________ дата "_______" ______________ 20____ г.

В Администрацию муниципального образования

"Светлогорский городской округ"

(наименование органа местного самоуправления)

3.

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Объект незавершенного строительством

Здание

Помещение

3.1

Присвоить адрес

4

В связи с: Строительством, реконструкцией здания, сооружения

Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

В связи с: Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется

Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства

Наименование объекта строительства (реконструкции) указывается в соответствии с проектной документацией)

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

5

Прошу расписку в получении:

Выдать лично

Расписка получена: ____________________________________________________________

(подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

6

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

Физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН и наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ______ ____ г.

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо:

в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" _________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

7

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ______ экз., на _________ л.

Копия в количестве ________ экз., на __________ л.

8

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления муниципальной услуги.

9

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий (ие) документ (ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

_________________

_______________________

Дата: "__" ___________ 20____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

10

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: