Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению градостроительного плана земельного участка для объекта индивидуального жилищного строительства на территории муниципального образования "Светлогорский городской округ"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Главе администрации муниципального образования "Светлогорский городской округ" В.В. Бондаренко

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению градостроительного плана земельного участка для объекта индивидуального жилищного строительства на территории муниципального образования "Светлогорский городской округ"

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица, полное наименование юридического лица)
заполняется физическим лицом
проживающий (ая) по адресу:			г. Калининград, Московский пр-т, 131
			(полностью почтовый адрес)
__________________________________________,			контактный телефон:		х-ххх-ххх-хх-хх	,
действующий (ая) по доверенности от
-
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________________________________________________________________,
по иным основаниям _________________________________-______________________________________,
	(наименование и реквизиты документа)
от имени _____________________________________-____________________________________________,
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица, полное наименование юридического лица)
заполняется юридическим лицом
ОГРН _____________________		ОГРНИП ______________________		ИНН __________________________,
место нахождения организации:
в лице
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
контактный телефон ________________________________________________________________________,
действующей (его) от имени юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности,

прошу оформить градостроительный план земельного участка для целей
		строительство индивидуального жилого дома,
(строительства, реконструкции)
- кадастровый номер земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:
			39:17:хххххх:хххх
			(указать номер)
- адрес земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:
			г. Светлогорск, ул. Хххххххххх д. хх
			(указать адрес)
- площадь земельного участка				: 0,0600
	(указать площадь в га)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент

представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ____________ 20___ г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)

х

выдать при личном обращении

хххххх		Иванов И.И.
(подпись)		(фамилия, инициалы)

Вход. N

хххх,

дата

хх.хх.20хх