Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 09.10.2019 N 36-р
Порядок
проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина
1. Настоящий Порядок проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина (далее - Порядок) определяет порядок установления обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, и определения индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг.
2. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится территориальным управлением (отделом управления) социальной защиты населения (далее - Управление).
3. Заявление о предоставлении социальных услуг (далее - заявление) регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании (по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку). Ведение и хранение журнала регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании осуществляется на бумажном носителе или в электронном виде.
При подаче заявления и документов гражданином лично, его законным или уполномоченным представителем (далее - законный представитель, представитель) либо в случае обращения в его интересах иных граждан, обращения государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (далее также - представитель) непосредственно в Управление либо в случае передачи заявления или обращения в рамках межведомственного взаимодействия гражданину, его законному представителю (представителю) выдается расписка о приеме заявления и прилагаемых к нему документов.
При поступлении заявления и документов по почте либо при приеме в электронной форме через личный кабинет федерального или регионального портала с подписанием электронной подписью в соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг" и иных нормативных правовых актов гражданину, его законному представителю (представителю) направляется уведомление о приеме заявления и принятии его к рассмотрению (по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку).
4. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится Управлением в целях принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании в течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления.
5. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится на основании документов, прилагаемых к заявлению в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области" (далее - Постановление N 510-п), и акта обследования условий жизни гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи).
6. Обследование условий жизни гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи) проводится сотрудником организации социального обслуживания в течение двух рабочих дней с даты подачи заявления о предоставлении социальных услуг на основании заявки Управления. По результатам обследования составляется акт обследования условий жизни гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи).
7. При оценке условий жизнедеятельности гражданина Управлением учитываются:
7.1. в полустационарной, стационарной формах социального обслуживания, на дому в соответствии с подразделами 3.1, 4 раздела 2; подразделом 2 раздела 3, подразделом 2 раздела 4 Постановления N 510-п:
а) условия проживания и другие сведения, содержащиеся в акте обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку);
б) состав семьи гражданина;
в) состояние здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
г) результаты реализованной индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) (при наличии).
7.2. в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 1 раздела 3 Постановления N 510-п:
а) состояние здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
б) сведения, содержащиеся в акте обследования условий жизни гражданина (по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку);
в) результаты реализованной ИППСУ (при наличии).
7.3. в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 3 раздела 3 Постановления N 510-п:
а) состояние здоровья гражданина, его функциональные возможности, отсутствие у него медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
б) рекомендации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида (в отношении граждан, имеющих инвалидность);
в) результаты реализованной ИППСУ (при наличии);
г) суммарное количество баллов, установленных в ходе обследования в соответствии с пунктом 4 настоящего Порядка, по каждому основанию, отраженному в Критериях индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания (по форме согласно приложению 7 к настоящему Порядку) (в отношении получателей социальных услуг по технологии "Реабилитационный центр на дому").
7.4. в форме социального обслуживания на дому, в стационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделами 1 - 3 раздела 2; подразделом 1 раздела 4 Постановления N 510-п:
а) условия проживания и другие сведения, содержащиеся в акте обследования условий жизни гражданина (по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку) либо акте обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (по форме согласно приложению 6 к настоящему Порядку);
б) состав семьи гражданина, в том числе возможность обеспечения родственниками помощи и ухода гражданину;
в) среднедушевой доход гражданина, его семьи;
г) состояние здоровья гражданина, его функциональные возможности, отсутствие у него медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;
д) результаты реализованной ИППСУ (при наличии);
е) суммарное количество баллов, установленных в ходе обследования в соответствии с пунктом 4 настоящего Порядка, по каждому основанию, отраженному в Критериях индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания (по форме согласно приложению 7 к настоящему Порядку).
Суммарное количество баллов не учитывается при определении индивидуальной нуждаемости детей-инвалидов и граждан, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов, признаваемых нуждающимися в социальном обслуживании в связи с утратой или повреждением занимаемого жилого помещения вследствие чрезвычайной ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов либо угрожающим жизни и здоровью техническим состоянием жилого помещения для проживающих в нем граждан.
ж) рекомендации (решение) Комиссии по определению индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг (далее - Комиссия), созданной при Управлении, в соответствии с полномочиями Комиссии, установленными Постановлением N 510-п.
7.4.1. В соответствии с суммарным количеством баллов, установленных по каждому основанию, отраженному в Критериях индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания, выделяются следующие степени индивидуальной нуждаемости:
- 1 степень: от 14 баллов и выше - стационарная форма социального обслуживания в отделениях милосердия центров социального обслуживания населения, домах-интернатах общего типа, психоневрологических интернатах, пансионате для ветеранов войны и труда;
- 2 степень: от 11 баллов до 14 баллов, а также свыше 14 баллов (если в заявлении о предоставлении социальных услуг указана форма социального обслуживания на дому) - социальное обслуживание на дому по технологиям "Стационар на дому", "Хоспис на дому"; социальное обслуживание на дому по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов" в отношении граждан, нуждающихся в постоянной посторонней помощи, не способных к самообслуживанию, самостоятельному передвижению в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности; социальное обслуживание по технологии "Реабилитационный центр на дому";
- 3 степень: от 4 баллов до 10 баллов - социальное обслуживание на дому; социальное обслуживание на дому по технологиям "Сопровождаемое проживание", "Приемная семья для пожилых и инвалидов" в отношении граждан, частично утративших способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
- 4 степень: от 0 баллов до 3 баллов - не нуждается в социальных услугах в форме социального обслуживания на дому, в стационарной форме социального обслуживания.
8. Результатом проведения Управлением оценки условий жизнедеятельности гражданина является:
а) установление наличия или отсутствия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина;
б) принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (по форме согласно приложению 8 к настоящему Порядку) либо об отказе в социальном обслуживании (по форме согласно приложению 9 к настоящему Порядку). Решения Управления регистрируются в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.
в) направление гражданину, его представителю уведомления о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании с указанием причины отказа (по форме согласно приложению 10 к настоящему Порядку);
г) разработка ИППСУ с учетом индивидуальной нуждаемости граждан в социальных услугах и передача ее гражданину, его законному представителю, представителю.
9. Оценка условий жизнедеятельности осуществляется также при пересмотре ИППСУ в связи с необходимостью изменения перечня и (или) объема социальных услуг по причине:
а) перевода на социальное обслуживание с применением технологий социального обслуживания с учетом состояния здоровья гражданина, его функциональных возможностей согласно заключению медицинской организации о состоянии здоровья гражданина и о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию;
б) потребности граждан, нуждающихся в частичной посторонней помощи и содействии при выполнении повседневной бытовой деятельности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, в оказании социально-бытовых услуг, предусмотренных для граждан, нуждающихся в постоянной посторонней помощи, не способных к самообслуживанию, самостоятельному передвижению в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, с учетом их индивидуальной нуждаемости;
в) смены поставщика социальных услуг, предоставляющего социальное обслуживание в стационарной форме - центра (комплексного центра) социального обслуживания населения, имеющего в своей структуре отделение милосердия, на дом-интернат для престарелых и инвалидов (пансионат для ветеранов войны и труда, геронтологический центр, психоневрологический интернат, специальный дом-интернат).
10. Пересмотр ИППСУ в соответствии с пунктом 9 настоящего Порядка осуществляется Управлением на основании заявления о пересмотре ИППСУ (по форме согласно приложению 11 к настоящему Порядку) в течение пяти рабочих дней с даты его подачи, а также следующих документов:
а) акт обследования условий жизни гражданина (по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку) либо акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (по форме согласно приложению 6 к настоящему Порядку);
б) критерии индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания (по форме согласно приложению 7 к настоящему Порядку).
11. Пересмотр ИППСУ в части внесения изменений (дополнений) в перечень социальных услуг (за исключением оснований, указанных в пункте 9 настоящего Порядка), осуществляется Управлением на основании заявления о пересмотре ИППСУ (по форме согласно приложению 11 к настоящему Порядку) в течение пяти рабочих дней с даты его подачи.
Датой подачи заявления о пересмотре ИППСУ является день его регистрации. Заявление о пересмотре ИППСУ регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.
Обследование условий жизни гражданина (несовершеннолетнего гражданина и его семьи) проводится сотрудником организации социального обслуживания в течение двух рабочих дней с даты подачи заявления о пересмотре ИППСУ на основании заявки Управления.
12. При пересмотре ИППСУ в соответствии с пунктами 9 - 11 настоящего Порядка решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании Управлением не пересматривается.
13. Оценка условий жизнедеятельности осуществляется также при продлении срока предоставления социальных услуг в соответствии с подразделами 3, 3.1, 4 раздела 2; подразделом 1 раздела 3 Постановления N 510-п.
Поставщик социальных услуг направляет в Управление:
а) заявление гражданина либо его законного представителя о продлении срока предоставления социальных услуг и внесении соответствующих изменений (дополнений) в ИППСУ;
б) информацию поставщика социальных услуг о проведенной с получателем социальных услуг работе, обоснованием необходимости продления получателю социальных услуг срока предоставления социальных услуг и предлагаемом сроке продления (при необходимости предоставляются подтверждающие документы).
Управление осуществляет выборочную проверку полноты и достоверности информации, указанной в подпункте "б" настоящего пункта.
Заявление о продлении срока предоставления социальных услуг и внесении соответствующих изменений (дополнений) в ИППСУ регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.
Решение о продлении срока предоставления социальных услуг и внесении соответствующих изменений (дополнений) в ИППСУ (по форме согласно приложению 8 к настоящему Порядку) либо об отказе в социальном обслуживании (по форме согласно приложению 9 к настоящему Порядку) принимает Управление в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о продлении срока предоставления социальных услуг и внесении соответствующих изменений (дополнений) в ИППСУ.
14. Гражданам, нуждающимся в оказании неотложной помощи, в связи с наличием у них обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности, предусмотренных действующим законодательством, предоставляются срочные социальные услуги на основании заявления о предоставлении срочных социальных услуг (по форме согласно приложению 12 к настоящему Порядку), подтверждением их оказания является акт о предоставлении срочных социальных услуг (по форме согласно приложениям 13, 14 к настоящему Порядку).
Приложение 1
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Журнал
регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании
|
N п/п |
Дата поступления заявления |
Вид заявления: - заявление о предоставлении социальных услуг; - заявление о пересмотре ИППСУ; - заявление о продлении срока предоставления социальных услуг |
Ф.И.О. |
Адрес проживания |
Категория |
Дата и номер решения |
Дата, номер и срок действия ИППСУ |
Форма социального обслуживания (с указанием технологии (при наличии)) |
Информация об акте обследования условий жизни |
|||
|
о признании нуждающимся в социальном обслуживании |
об отказе в социальном обслуживании |
о продлении срока предоставления социальных услуг |
Дата подачи заявки в организацию на составление акта, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявку |
Дата предоставления акта в Управление |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Кому __________________________
__________________________
Адрес проживания __________________________
__________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый (ая) ________________________________________!
Настоящим Уведомлением подтверждаю получение Вашего заявления о
предоставлении социальных услуг ________________________________________,
(указать форму социального обслуживания)
поданного "____" ___________г. _________________________________________.
(указать орган, куда было подано заявление)
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты в работу
Управлением социальной защиты населения ________________________________.
(указать территориальную принадлежность Управления)
Регистрационный номер Вашего заявления: ____________________________
регистрационный номер соответствует номеру в журнале регистрации
заявлений и учета решений о социальном обслуживании.
Прошу в течение 3 рабочих дней со дня получения настоящего
Уведомления представить в Управление документы, прилагаемые к заявлению
в обязательном порядке, согласно приложению.
Информацию о ходе рассмотрения заявления, сообщив регистрационный
номер Вашего заявления, Вы можете получить по телефону _________________,
по письменному обращению, в случае подачи заявления в электронной форме -
через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем
получения соответствующих уведомлений на электронный адрес, в случае
указания его при подаче заявления,
Перечень документов, которые поступили вместе с Вашим заявлением,
прилагается.
___________________ ____________________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение
к уведомлению
Перечень документов, которые необходимо представить в течение 3-х
рабочих дней со дня получения настоящего Уведомления:
1.
2.
3.
....
Перечень поступивших документов:
1.
2.
3.
.....
Приложение 3
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг
в форме стационарного, полустационарного социального обслуживания
и на дому в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних,
центре социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах)
социального обслуживания населения в отношении несовершеннолетних)
Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста,
проводившего обследование _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего
гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N ______________________
когда и кем выдано ______________________________________________________
паспорт: серия _________ N ______________________________________________
когда и кем выдан _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
2. Сведения о родителях ребенка:
2.1. Мать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата и место рождения ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Отец __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата и место рождения ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят;
проживают совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).
3. Сведения о ребенке:
3.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,
особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном
обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия
над ребенком) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.3. Воспитание и образование (форма освоения образовательных
программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания,
их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей
среды) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным
предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск
нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Семейное окружение:
4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
|
ФИО, год рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно/временно/не проживает |
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:
5.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на _____ этаже в _____ этажном доме.
5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
степень родства по отношению к ребенку)
5.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные и прочее) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
_________________________________________________________________________
5.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные
социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных
потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское
обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,
школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр. __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к
каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________
_________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. _______________________________________________________________
8.2. _______________________________________________________________
8.3. ________________________________________________________ и т.д.
9. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком __________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
9.1. _______________________________________________________________
9.2. _______________________________________________________________
9.3. ________________________________________________________ и т.д.
10. Дополнительные данные обследования _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Выводы:
11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию
ребенка _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,
со стороны других членов семьи)
_________________________________________________________________________
11.2. Родительское попечение над ребенком __________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
11.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________
_________________________________________________________________________
11.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным
законодательством; временное помещение в организацию (образовательную,
медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей и т. д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность специалиста, составившего акт
________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 4
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт
обследования условий жизни гражданина
(в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных
из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление на
предоставление социальных услуг в полустационарной форме
социального обслуживания)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Дата и место рождения ___________________________________________
3. Гражданство _____________________________________________________
4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:
Паспорт (имеется в наличии, утерян) ________________________________
серия, номер, когда и кем выдан, если утерян - указать в каком году
_________________________________________________________________________
Иные документы (перечислить): ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 г. __________
_________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по последнему месту жительства (если выписан,
то указать дату и причину выписки) ______________________________________
_________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания после выписки (указать периоды и
адреса) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Контактный телефон ______________________________________________
9. Сведения об образовании, профессия, специальность, квалификация
_________________________________________________________________________
10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) _____________
_________________________________________________________________________
11. Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем;
женат, разведен, не женат.
Сведения о супруге (в т.ч. бывшем): ________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, если разведены указать
дату развода
_________________________________________________________________________
характер взаимоотношений
Сведения о детях: __________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о родителях: ______________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о братьях, сестрах и иных родственниках ___________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Состояние здоровья (наличие заболеваний, перенесенные
заболевания, наличие инвалидности (группа, срок действия), наличие ИПРА
(срок действия)) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Наличие вредных привычек (указать какие, периоды и место
прохождения лечения): ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Сведения о судимости ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Источники средств к существованию (доходов) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Причины, являющиеся основанием обращения в Организацию с
заявлением о предоставлении социальных услуг ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Указать какие меры предпринимались гражданином для
жизнеустройства (поиск жилья, работы, налаживание отношений с
родственниками и т. д.) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. В каких видах услуг (помощи) нуждается: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Каковы планы по жизнеустройству ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Дополнительная информация: _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата составления акта "_____" _______________
Должность и подпись лица, проводившего опрос
_______________________ _____________________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
С моих слов записано верно, мною прочитано __________ ___________________
подпись расшифровка подписи
Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Исполнителей
услуг с информацией, представленной в акте
_________________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение 5
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт
обследования условий жизни гражданина
(в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление
социальных услуг на дому, в стационарной форме социального обслуживания)
1. Автобиографические данные
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
Адрес фактического проживания, телефон _____________________________
Последнее место работы и год увольнения ____________________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой
срок установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другие документы, подтверждающие право на льготы ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Внешний вид гражданина: _________________________________________
3. Условия проживания (нужное отметить)
|
частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие |
Благоустройство жилого помещения: |
|
этаж |
холодная вода / горячая вода |
|
количество комнат |
центральное отопление / печное отопление / газовое |
|
жилая площадь (кв. м.) |
потребность в топливе |
|
лифт |
канализация |
|
мусоропровод |
ванна / душ / баня |
|
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома |
газовая плита / электрическая плита |
|
Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок / стук в дверь Долго идет к дверям Другие: | |
|
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное | |
- Жилья не имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара,
наводнения, иные причины) _______________________________________________
_________________________________________________________________________
- Удаленность жилья от:
- автобусной остановки (км) ________________________________________
- продовольственных и промышленных магазинов (км) __________________
- почты, кредитных учреждений (км) _________________________________
- организации социального обслуживания (км) ________________________
- медицинской организации (км) _____________________________________
- иной часто посещаемой организации ________________________________
4. Материальное положение гражданина:
Условия проживания (обстановка в квартире) _________________________
Качество питания ___________________________________________________
Обеспеченность одеждой _____________________________________________
5. Сведения о взаимоотношениях гражданина
Семейный статус (нужное подчеркнуть): одинокий, одиноко
проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская
пара, проживает в семье близких и иных родственников, иное (указать)
_________________________________________________________________________
Сведения о родственниках:
|
N п/п |
Степень родства с заявителем |
Ф.И.О., год рождения |
Место работы, учебы |
Проживание (нужное отметить) |
Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, иная информация |
|
|
совместно |
раздельно (указать адрес проживания) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взаимоотношения с родственниками ___________________________________
_________________________________________________________________________
Соседи, знакомые, волонтёры, общественные организации, оказывающие
помощь (Ф.И.О., адрес, телефон) _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Виды и периодичность помощи ________________________________________
Организация помощи волонтерами, общественными организациями
(согласен, не согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Социальные контакты:
- с кем гражданин общается (близкие, дальние родственники, соседи,
друзья, бывшие коллеги по работе, прочие) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- способ общения (посредством встреч, переписки, разговора по
телефону) _______________________________________________________________
- с кем бы хотел общаться __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Медицинское обслуживание:
N поликлиники_______________________________________________________
Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;
участковый врач) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Ориентация в пространстве и времени, способность к адекватному
восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к
определению времени и места нахождения (нужное подчеркнуть):
ориентируется самостоятельно / неспособность к ориентации /
ориентируется с помощью других лиц.
9. Удовлетворенность жизнью (нужное подчеркнуть): не удовлетворен;
удовлетворен; затрудняюсь ответить
10. Состояние здоровья (наличие заболеваний, особых потребностей в
медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении, навыки
самообслуживания): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Организация досуга:
- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы
по интересам, прочее) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
- чем нравилось заниматься ранее ___________________________________
- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение, участие в
общественной деятельности, участие в клубах по интересам и др.) _________
_________________________________________________________________________
12. Наличие вредных привычек (указать какие): ______________________
13. Сведения о судимости____________________________________________
14. Дополнительная информация: _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. В каких видах услуг нуждается (нужное подчеркнуть):
- доставка продуктов питания, промышленных товаров, лекарственных
препаратов,
- доставка воды, дров, топка печей
- санитарно-гигиенические услуги
- уборка жилого помещения
- другое ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. В каком виде социального обслуживания нуждается в соответствии
с заявлением о предоставлении социальных услуг (нужное отметить):
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому;
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на
дому";
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому по технологии "Хоспис на дому";
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому по технологии "Сопровождаемое
проживание";
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому по технологии "Приемная семья
для пожилых и инвалидов";
/-\
\-/ стационарное обслуживание в доме-интернате общего типа;
/-\
\-/ стационарное обслуживание в доме-интернате психоневрологического
типа;
/-\
\-/ стационарное обслуживание в отделении милосердия центров
социального обслуживания населения.
17. Суммарное количество баллов степени индивидуальной нуждаемости
в предоставлении социального обслуживания) ______________________________
Дата составления акта "_____" _______________
Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
_______________________ _____________________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
С моих слов записано верно, мною прочитано __________ ___________________
подпись расшифровка подписи
Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Исполнителей
услуг с информацией, представленной в акте
_________________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение 6
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление
социальных услуг на дому, в психоневрологическом доме-интернате)
1. Автобиографические данные семьи
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________
Дата рождения несовершеннолетнего __________________________________
Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего __________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания несовершеннолетнего __________________
_________________________________________________________________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой
срок установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ____________________
_________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень
родства), дата рождения _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания, телефон _____________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и
место работы, режим работы) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень
родства), дата рождения _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
Адрес фактического проживания, телефон _____________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и
место работы, режим работы) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Внешний вид несовершеннолетнего: ________________________________
3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить)
|
частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие |
Благоустройство жилого помещения: |
|
этаж |
холодная вода / горячая вода |
|
количество комнат |
центральное отопление / печное отопление / газовое |
|
лифт |
потребность в топливе |
|
мусоропровод |
канализация |
|
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (отметить при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома |
ванна / душ / баня |
|
газовая плита / электрическая плита | |
|
| |
|
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное | |
- Удаленность жилья от:
- автобусной остановки (км)_________________________________________
- продовольственных и промышленных магазинов (км)___________________
- почты, кредитных учреждений (км)__________________________________
- организации социального обслуживания (км)_________________________
- медицинской организации (км) _____________________________________
- иной часто посещаемой организации ________________________________
4. Материальное положение несовершеннолетнего:
Условия проживания (обстановка в квартире) _________________________
Качество питания ___________________________________________________
Обеспеченность одеждой _____________________________________________
5. Сведения о семье несовершеннолетнего:
|
N п/п |
Степень родства с заявителем |
Ф.И.О. |
Проживание (нужное отметить) |
Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, иная информация |
|
|
совместно |
раздельно |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взаимоотношения с родственниками ___________________________________
_________________________________________________________________________
Виды и периодичность помощи ________________________________________
Организация помощи волонтерами, общественными организациями
(согласен, не согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Социальные контакты:
- с кем несовершеннолетний общается (родственники, соседи, друзья,
знакомые, педагоги, воспитатели и т. д.) ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- способ общения (посредством встреч, разговора по телефону, в сети
Интернет) _______________________________________________________________
- с кем бы хотел общаться __________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Медицинское обслуживание:
N поликлиники ______________________________________________________
Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;
участковый врач) ________________________________________________________
Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Ориентация в пространстве и времени, способность к адекватному
восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к
определению времени и места нахождения (нужное подчеркнуть):
ориентируется самостоятельно / неспособность к ориентации /
ориентируется с помощью других лиц.
9. Состояние здоровья (наличие заболеваний, особых потребностей в
медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении, навыки
самообслуживания): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Организация досуга:
- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) _________________
_________________________________________________________________________
- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы
по интересам, прочее) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение и др.) _______________
_________________________________________________________________________
11. Дополнительная информация: _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. В каких видах услуг нуждается (нужное подчеркнуть):
- доставка продуктов питания, промышленных товаров, лекарственных
препаратов,
- доставка воды, дров, топка печей
- санитарно-гигиенические услуги
- уборка жилого помещения
- другое ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
13. В каком виде социального обслуживания нуждается в соответствии
с заявлением о предоставлении социальных услуг (нужное отметить):
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому;
/-\
\-/ социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на
дому";
/-\
\-/ стационарное обслуживание в детском психоневрологическом
доме-интернате.
Дата составления акта "_____" _______________
Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
_______________________ _____________________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
_______________________ _____________________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
С моих слов записано верно, мною прочитано
_________________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи
несовершеннолетнего старше 14 лет,
законного представителя
несовершеннолетнего
Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Исполнителей
услуг с информацией, представленной в акте
_________________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи
несовершеннолетнего старше 14 лет,
законного представителя
несовершеннолетнего
Приложение 7
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Критерии
индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания
(в стационарной форме социального обслуживания, в форме на дому)
|
1. Способность передвигаться вне дома |
Оценка в баллах |
|
а) Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах населенного пункта |
0,0 |
|
б) Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах двора |
0,5 |
|
в) Выходит из дома только с сопровождающим |
0,5 |
|
г) Не может выходить из дома по состоянию здоровья |
1,0 |
|
|
|
|
2. Способность совершать покупки в магазине |
Оценка в баллах |
|
а) Может делать самостоятельно в необходимых объемах |
0,0 |
|
б) Может делать покупки в незначительных объемах и (или) нуждается в сопровождении до магазина при осуществлении покупок |
0,5 |
|
в) Не в состоянии ходить в магазин |
1,0 |
|
|
|
|
3. Способность убирать квартиру |
Оценка в баллах |
|
а) Самостоятельно убирает квартиру (комнату) |
0,0 |
|
б) Самостоятельно выполняет несложную работу по уборке квартиры (комнаты) (вытирает пыль, убирает вещи, моет посуду или убирает в раковину и др.) |
0,5 |
|
в) Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке квартиры (комнаты) |
1,0 |
|
|
|
|
4. Способность поднимать и переносить груз (дрова, емкости с водой, сумки с покупками и т.п.) |
Оценка в баллах |
|
а) Самостоятельно поднимает и переносит тяжести (до 7 кг) |
0,0 |
|
б) Самостоятельно поднимает и переносит тяжести в минимальном объеме |
0,5 |
|
в) Не в состоянии поднимать и переносить тяжести в любом объеме |
2,0 |
|
|
|
|
5. Способность осуществлять стирку |
Оценка в баллах |
|
а) Не нуждается в помощи при стирке белья и его развешивании |
0,0 |
|
б) В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья |
0,5 |
|
в) Не может выполнять действия, связанные со стиркой белья |
1,0 |
|
|
|
|
6. Способность к приготовлению пищи |
Оценка в баллах |
|
а) Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, справляется сам |
0,0 |
|
б) Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи |
1,0 |
|
в) Не может самостоятельно готовить пищу по состоянию здоровья |
2,0 |
|
|
|
|
7. Способность к передвижению по дому |
Оценка в баллах |
|
а) Самостоятельно передвигается по дому |
0,0 |
|
б) Передвигается самостоятельно с помощью вспомогательного приспособления (трость, костыли, ходунки, опора и др.) |
0,5 |
|
в) Передвигается с помощью кресла-коляски. Способен сам сесть в кресло-коляску и передвигаться на нем по дому |
0,5 |
|
г) Пользуется креслом-коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в кресло-коляску или передвигаться на нем по дому |
1,0 |
|
д) Находится в лежачем положении, может самостоятельно сесть, передвигаться в пределах кровати |
1,5 |
|
е) Находится в лежачем положении, с посторонней помощью может сесть, передвинуться в пределах кровати |
2,0 |
|
ж) Находится в лежачем положении, полностью недвижим |
2,5 |
|
|
|
|
8. Падения в течение последних трех месяцев |
Оценка в баллах |
|
а) Не падает |
0,0 |
|
б) Падает при ходьбе, но может встать самостоятельно |
0,5 |
|
в) Иногда падает при ходьбе или передвижении на кресле-коляске (минимум три раза в последние три месяца) и не может встать без посторонней помощи |
0,5 |
|
г) Падает при ходьбе или передвижении на кресле-коляске (минимум один раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи |
1,0 |
|
|
|
|
9. Способность к одеванию |
Оценка в баллах |
|
а) Одевается без посторонней помощи |
0,0 |
|
б) Частично нуждается в помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц |
0,5 |
|
в) Не может самостоятельно одеваться |
1,0 |
|
|
|
|
10. Способность осуществлять личную гигиену |
Оценка в баллах |
|
а) Моется в душе (ванной) самостоятельно |
0,0 |
|
б) Моется в душе (ванной) самостоятельно, но требуется присутствие другого человека в связи с плохой ориентацией, боязнью падения или замкнутого пространства; оказания небольшой помощи (содействие в перемещении в душ (ванну), получении воды нужной температуры, подаче полотенца, средств для мытья и др.) |
0,5 |
|
в) Нуждается в содействии в перемещении в душ (ванну) и активной помощи при мытье (мытье головы, спины, рук, ног и т.д.) |
1,0 |
|
г) Не может мыться в душе (ванной) и осуществлять личную гигиену в связи с тяжелым состоянием здоровья |
2,0 |
|
|
|
|
11. Способность к приему пищи |
Оценка в баллах |
|
а) Ест и пьет без посторонней помощи |
0,0 |
|
б) Нуждается в частичной помощи при приеме пищи и/или питье (подача и разогрев пищи, питья) |
1,0 |
|
в) Нуждается в кормлении в связи с выраженным нарушением (отсутствием) функций рук (кистей) |
1,5 |
|
г) Нуждается в кормлении в связи с полной неподвижностью |
2,0 |
|
|
|
|
12. Способность к приему лекарственных препаратов |
Оценка в баллах |
|
а) Не нуждается в помощи |
0,0 |
|
б) Нуждается в помощи для подготовки порций лекарственных препаратов |
0,5 |
|
в) Не может самостоятельно принимать лекарственные препараты |
1,5 |
|
|
|
|
13. Способность к отправлению естественных потребностей |
Оценка в баллах |
|
а) Контролирует отправление естественных потребностей, пользуется туалетом |
0,0 |
|
б) Частично контролирует отправление естественных потребностей (страдает недержанием мочи), может поменять себе подгузник, может пользоваться туалетом |
0,0 |
|
в) Контролирует отправление естественных потребностей, нуждается в сопровождении в туалет |
0,5 |
|
г) Контролирует отправление естественных потребностей, при пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей |
1,0 |
|
д) Не контролирует отправление естественных потребностей, не может пользоваться туалетом, полностью зависит от посторонней помощи |
2,0 |
|
|
|
|
14. Потребность в постороннем присмотре |
Оценка в баллах |
|
а) Неопасен для себя и для окружающих, когда остается один |
0,0 |
|
б) Неопасен для себя и для окружающих, когда остается один, при условии периодического присутствия и контроля постороннего человека (требуется помощь в организации приема лекарственных препаратов, при планировании бюджета, расходовании денежных средств и др.) |
3,0 |
|
в) Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека (не контролирует свои действия: оставляет включенными плиту, газ, воду и др.) |
6,0 |
Суммарное количество баллов _____________________________________________
Дата проведения обследования ____________________________________________
Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
_______________________ _____________________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
_______________________ _____________________ ___________________________
должность подпись расшифровка подписи
С моих слов записано верно, мною прочитано __________ ___________________
подпись расшифровка подписи
Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Исполнителей
услуг с вышеуказанной информацией
_________________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение 8
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Для граждан, впервые подавших заявление на предоставление
социальных услуг
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
о признании гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании
"___" __________20__г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина ___________________________________,
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное "__" ___________20__ г. под N _____, на основании
пункта (ов) _________ части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013
N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской
Федерации", пункта (ов) ________ Перечня, утвержденного постановлением
Правительства Тюменской области от 11.09.2014 N 487-п "Об утверждении
перечня иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается
нуждающимся в социальном обслуживании", в связи с наличием следующих
обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия
жизнедеятельности: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
руководствуясь подразделом _____ раздела ____ постановления Правительства
Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской
области", принято решение признать гражданина ___________________________
(фамилия имя отчество)
нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________
_________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания: в форме
социального обслуживания на дому, в полустационарной форме, в
стационарной форме
на срок до _____________________________________________________________.
В соответствии с настоящим решением в срок до ___________ составить
индивидуальную программу предоставления социальных услуг.
_______________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Для граждан, подавших заявление о продлении срока предоставления
социальных услуг и внесении соответствующих изменений (дополнений)
в индивидуальную программу предоставления социальных услуг
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
о продлении срока
предоставления
социальных услуг
"___" __________20__г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина ___________________________________,
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное "__" _______20___ г. под N ______, решение о признании
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании N ____ от ______________
и результаты реализованной индивидуальной программы предоставления
социальных услуг N _______ от ________, на основании пункта (ов) ________
части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации", пункта (ов) ___
Перечня, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области
от 11.09.2014 N 487-п "Об утверждении перечня иных обстоятельств, при
наличии которых гражданин признается нуждающимся в социальном
обслуживании", в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или
способных ухудшить условия жизнедеятельности: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
руководствуясь подразделом ____ раздела _____ постановления Правительства
Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской
области", принято решение продлить срок предоставления социальных услуг
_________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
_________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания: в форме социального
обслуживания на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме
на срок до _____________________________________________________________.
Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
N ________ от ____________ действует до ________________________________.
В соответствии с настоящим решением в срок до _____ составить
индивидуальную программу предоставления социальных услуг или внести
изменения, дополнения в индивидуальную программу предоставления
социальных услуг.
_______________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Для граждан, состоящих на социальном обслуживании, повторно подавших
заявление на предоставление социальных услуг (в отношении
взаимоисключающих форм обслуживания - для граждан, состоящих на
социальном обслуживании на дому, подавших заявление на предоставление
социальных услуг в стационарной форме)
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
о признании гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании
"___" __________20__г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина ___________________________________,
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное "___" ____________20____ г. под N ______, на основании
пункта (ов) _________ части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013
N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской
Федерации", пункта (ов) ______ Перечня, утвержденного постановлением
Правительства Тюменской области от 11.09.2014 N 487-п "Об утверждении
перечня иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается
нуждающимся в социальном обслуживании", в связи с наличием следующих
обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия
жизнедеятельности: _____________________________________________________,
руководствуясь подразделом ____ раздела _____ постановления Правительства
Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской
области", принято решение
1. Признать гражданина _____________________________________________
(фамилия имя отчество)
нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________
_________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания: в форме социального
обслуживания на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме
на срок до _____________________________________________________________.
В соответствии с настоящим решением в срок до ____________ составить
индивидуальную программу предоставления социальных услуг в ______________
________________________________________________________________________.
указывается форма (формы) социального обслуживания
2. Решение от _______ N ___ о признании гражданина _________________
(фамилия имя отчество)
нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания
и индивидуальную программу предоставления социальных услуг N ___ от _____
признать утратившими силу с даты заключения договора о предоставлении
социальных услуг с поставщиком социальных услуг на основании
индивидуальной программы предоставления социальных услуг в соответствии с
настоящим решением.
_______________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 9
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
об отказе гражданину
в социальном обслуживании
"___" __________20__г. N ____
Рассмотрев заявление гражданина ___________________________________,
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное "____" ________20___ г. под N ______, в связи с ______
________________________________________________________________________,
указывается причина, являющаяся основанием для отказа
в социальном обслуживании
руководствуясь постановлением Правительства Тюменской области
от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области",
принято решение об отказе _______________________________________________
(фамилия имя отчество)
в социальном обслуживании _______________________________________________
_________________________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания
_______________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 10
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Кому __________________________
Адрес проживания __________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
от__________ N __________
Уважаемый (ая) ________________________________________!
Управлением социальной защиты населения ____________________________
рассмотрено Ваше заявление о предоставлении социальных услуг, поданное
"____" __________г.
Вариант N 1.
Принято решение о признании Вас нуждающимся в социальном
обслуживании ____________________________________________________________
указывается форма (формы) социального обслуживания
С "___" ________ г. Вы можете ознакомиться и получить самостоятельно
либо через Вашего законного представителя (представителя) индивидуальную
программу предоставления социальных услуг в Управлении социальной защиты
населения _______________________________________________________________
по адресу: _____________________________________________________________.
Прошу сообщить в указанное Управление социальной защиты населения,
если такая возможность отсутствует по тел. _____________________________.
Вариант N 2.
Принято решение об отказе в социальном обслуживании ________________
_________________________________________________________________________
(указывается форма социального обслуживания)
по следующим причинам:
_________________________________________________________________________
причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе
в социальном обслуживании
Дополнительную информацию Вы можете получить у специалиста _________
________________________________________________________________________.
ФИО, тел.
Решение об отказе в социальном обслуживании в форме ________________
может быть обжаловано в установленном законом порядке.
Примечание для Варианта N 2: Для граждан, которым отказано в
социальном обслуживании в стационарной форме, имеющим при этом показания
для предоставления социальных услуг на дому, в уведомлении необходимо
указывать следующую информацию:
С учетом состояния здоровья и представленных документов Вам могут
предоставляться социальные услуги в форме социального обслуживания на
дому. В случае необходимости рекомендую Вам обратиться в ________________
_____________________________________________________ ___________________
наименование УСЗН, адрес, телефон
М.П.
_______________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 11
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В _________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
____________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления
социальных услуг от __________________ N ________________________________
в связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
изменением перечня и (или) объема социальных услуг (указать), переводом
на социальное обслуживание по технологии (указать), сменой поставщика
социальных услуг (центра социального обслуживания населения, имеющего в
структуре отделение милосердия, на дом-интернат)
К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________________
Дата Подпись
Приложение 12
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные
социальные услуги, дата рождения: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии): ________
_________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда
и кем выдан: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу оказать срочные социальные услуги ____________________________
(указывается наименование услуг)
_________________________________________________________________________
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных": ________________________________________________
(согласен/не согласен)
Дата Подпись
Приложение 13
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт
о предоставлении срочных социальных услуг
____________ "_____" ___________20____г.
_________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующий (ая) на основании ___________________, именуемый в дальнейшем
(наименование документа)
"Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и ________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
предоставлены следующие срочные социальные услуги
|
N п/п |
Наименование срочной социальной услуги |
Дата предоставления |
Срок предоставления |
Условия предоставления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|||
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном
объеме и в срок. Получатель социальных услуг претензий к объему,
качеству и срокам предоставления социальных услуг не имеет.
Сотрудник поставщика социальных услуг,
оказавший социальную услугу Получатель социальных услуг:
___________/____________________________ __________/_____________________
подпись должность, инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия
Приложение 14
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
Акт
о предоставлении срочной социальной услуги "Предоставление услуг
службы транспортного обслуживания отдельных категорий граждан"
____________ "_____" ___________20____ г.
_________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующий (ая) на основании ___________________, именуемый в дальнейшем
(наименование документа)
"Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и ________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
предоставлены следующие срочные социальные услуги
|
N п/п |
Дата предоставления |
Маршрут следования (пункт отправления/пункт назначения) |
Условия предоставления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
||
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном
объеме и в срок. Получатель социальных услуг претензий к объему,
качеству и срокам предоставления социальных услуг не имеет.
Сотрудник поставщика социальных услуг,
оказавший социальную услугу Получатель социальных услуг:
___________/____________________________ __________/_____________________
подпись должность, инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 октября 2019 г. N 36-р "О внесении изменений в... |