Приложение 1

Приложение 1
к дополнительному соглашению

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Раздел	Код	Основание	Наименование	Комментарий	Последствия неисполнения обязательств		Этап контроля [3]
					КНО - коэффициент для определения размера неполной оплаты МП [1]	КШТ - коэффициент для определения размера штрафа [2]
I	1	1.1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: - на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	Нарушение прав ЗЛ на выбор МО	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	2	1.1.2.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: - на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	Нарушение прав ЗЛ на выбор врача	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	3	1.1.3. [9], [13], [17]	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения	Нарушение прав ЗЛ (условия оказания МП, сроки ожидания, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения)	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП; МЭЭ при медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО и установленным диагнозом ЗНО
	129	1.1.4. [17]	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: - невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения	Нарушение прав ЗЛ (невключение в группу диспансерного наблюдения)	-	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	4	1.2.1.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	Необоснованный отказ ЗЛ в МП, не повлекший вреда	-	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	5	1.2.2. [17]	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	Необоснованный отказ ЗЛ в МП, повлекший вред	-	3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	6	1.3.1. [17]	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленным БП ОМС не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	Необоснованный отказ ЗЛ в МП на другой терр., не повлекший вреда	-	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	7	1.3.2. [17]	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном БП ОМС, повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	Необоснованный отказ ЗЛ в МП на другой терр., повлекший вред	-	3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	8	1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования	Взимание платы за МП, предусмотренную терр. программой ОМС	1	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	9	1.5. [17]	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи	Приобретение пациентом ЛС, в стационаре	0,5	0,5	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
II	10	2.1. [4]	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет	Отсутствие сайта МО	-	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	11	2.2.1. [4], [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о режиме работы медицинской организации	Отсутствие на сайте МО информации о режиме работы МО	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	12	2.2.2. [4], [16], [17]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	Отсутствие на сайте МО информации об усл. оказания МП, установленных ТПГГ	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	13	2.2.3. [4], [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о видах оказываемой медицинской помощи	Отсутствие на сайте МО информации о видах оказываемой МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	14	2.2.4. [4], [16], [17]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о критериях доступности и качества медицинской помощи	Отсутствие на сайте МО информации о показателях доступности и качества МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	15	2.2.5. [4], [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно	Отсутствие на сайте МО информации о ЖНВЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	16	2.2.6. [4], [16], [17]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой	Отсутствие на сайте МО информации о льготной выдачи ЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	17	2.3. [4]	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях	Отсутствие информ. стендов в МО	-	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	18	2.4.1. [4], [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о режиме работы медицинской организации	Отсутствие в МО информации о режиме работы	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	19	2.4.2. [4], [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	Отсутствие в МО информации об усл. оказания МП, установленных ТПГГ	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	20	2.4.3. [4], [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации	Отсутствие в МО информации о видах МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	21	2.4.4. [4], [16], [17]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о критериях доступности и качества медицинской помощи	Отсутствие в МО информации о критериях доступности и качества МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	22	2.4.5. [4], [16], [17]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	Отсутствие в МО информации о жизненно-необходимых и важнейших ЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	23	2.4.6. [4], [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	Отсутствие в МО информации о льготной выдачи ЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
III	24	3.1.	Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)	Нарушения врачебной этики и деонтологии работниками МО	0,1	1	Целевая, плановая - ЭКМП, целевая МЭЭ
	25	3.2.1. [14], [17]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	Невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ	0,1	-	Целевая, плановая - ЭКМП; МЭЭ при медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО и установленным диагнозом ЗНО
	26	3.2.2. [17]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Невыполнение необходимой МП, приведшее к удлинению сроков лечения	0,3	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	27	3.2.3. [17]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях)	Невыполнение необходимой МП ЗЛ, повлекшее вред	0,4	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	28	3.2.4. [17]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях)	Невыполнение необходимой МП, приведшее к инвалидизации	0,9	1	Целевая, плановая - ЭКМП
	29	3.2.5. [17]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях)	Невыполнение необходимой МП, приведшее к летальному исходу	1	3	Целевая, плановая - ЭКМП
	130	3.2.6. [16], [17]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций	Невыполнение рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций	-	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	30	3.3.1. [17]	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях)	Необоснованная МП, повлекшая вред	-	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	32	3.4. [17]	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Преждевременное прекращение лечебных мероприятий	0,5	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	33	3.5. [13], [16], [17]	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из МО), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня окончания оказания амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова	Повторное обоснованное обращение ЗЛ за МП	0,3	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	34	3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения или повлекшее вред	0,8	1	Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
	35	3.7. [5], [17]	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре	Необоснованная госпитализация ЗЛ	0,7	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	36	3.8. [5]	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	Непрофильная госпитализация ЗЛ	0,6	-	Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
	132	3.9. [6], [17]	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП	-	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	133	3.10. [16], [17]	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи	Необоснованное или неверное назначение ЛС	0,3	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	134	3.11. [16], [17]	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	Невыполнение по вине МО обязательного патологоанатомического вскрытия	-	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	135	3.12. [7], [16], [17]	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории	0,9	1	Целевая, плановая - ЭКМП
IV	43	4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	Непредставление мед. документов при оказании МП	1	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	44	4.2. [13], [15]	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи	Дефекты оформления первичной медицинской документации	0,1	-	Целевая, плановая - ЭКМП; МЭЭ при медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО и установленным диагнозом ЗНО
	45	4.3. [8], [17]	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях	Отсутствие в первичной документации согласия ЗЛ на МП	0,1	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	46	4.4. [7], [16], [17]	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	Наличие признаков фальсификации медицинской документации	0,5	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	47	4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	Не совпадение даты МП в первичной док-ии и даты табеля раб. времени	1	-	Плановая, целевая - МЭЭ, ЭКМП
	128	4.6.1 [12], [13], [16]	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы	Некорректное применение тарифа, требующее его замены	снятие разницы в тарифах	0,3	Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
	49	4.6.2 [13], [16]	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу	Отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту	1	1	Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
V	50	5.1.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов - наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	Ошибки в реквизитах при оформлении и предъявлении счетов	1	-	МЭК
	51	5.1.2.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: - сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	Несоответствие суммы в счете на оплату и в итоговой суммы по реестру счетов	1	-	МЭК
	52	5.1.3. [17]	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: - наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение	Неполное заполнение полей реестра счетов	1	-	ФЛК, МЭК
	53	5.1.4.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: - некорректное заполнение полей реестра счетов	Некорректное заполнение полей реестра счетов	1	-	ФЛК, МЭК
	54	5.1.5.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: - заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)	Заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна	1	-	МЭК
	55	5.1.6.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	Дата оказания МП в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	1	-	ФЛК, МЭК
	56	5.2.1.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией	Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО	1	-	МЭК
	57	5.2.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)	Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	1	-	МЭК
	58	5.2.3.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ	Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	1	-	МЭК
	59	5.2.4.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: - наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах	Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	1	-	МЭК
	60	5.2.5.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: - включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	Предоставление МП гражданам, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	1	-	МЭК
	61	5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	Включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр. программу ОМС	1	-	МЭК
	62	5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы	Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС	1	-	МЭК
	63	5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)	Включение в реестр счетов случаев, не входящих в терр. программу ОМС	1	-	МЭК
	64	5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении	Отсутствие тарифа	1	-	ФЛК, МЭК
	65	5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	Несоответствие тарифа	1	-	ФЛК, МЭК
	66	5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации	Нелицензированная МП (отсутствие лицензии)	1	-	МЭК
	67	5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации	Нелицензированная МП (окончание лицензии)	1	-	МЭК
	68	5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	Нелицензированная МП (нарушение условий)	1	-	МЭК
	69	5.6.	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи	Непрофильное оказание МП	1	-	МЭК
	70	5.7.1.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	1	-	ФЛК, МЭК
	71	5.7.2.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре	Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	1	-	ФЛК, МЭК
	72	5.7.3.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	Повторное включение услуги, учтенной в другой услуге	1	-	МЭК
	73	5.7.4. [17]	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - стоимость медицинской услуги включена в норматив финансирования обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС	Повторное включение услуги, учтенной в нормативе финансирования	1	-	МЭК
	74	5.7.5.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи)	Пересечение сроков лечения	1	-	ФЛК, МЭК
			- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
	75	5.7.6.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	Повторное включение в один период нескольких стационарных пребываний	1	-	МЭК
	136	5.8. [16], [17]	Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом	Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом	1	-	МЭК

Комментарии:

[1] Размер неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи при финансировании по подушевому нормативу (АПП, СМП) рассчитывается с учетом тарифа стоимости случая медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи с расчетного периода за май 2019.

[2] Размер штрафа, применяемого к МО рассчитывается: - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - от ПНФ медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за счет средств ОМС, и устанавливается на дату проведения контроля; - при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - от ПНФ скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, за счет средств ОМС, и устанавливается на дату проведения контроля; - при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - от ПНФ, установленного для стационара и дневного стационара соответственно Территориальной программой ОМС Кемеровской области на дату проведения контроля. Настоящий алгоритм расчета штрафов применяется с периода проведения экспертизы начиная с 01.06.2019. Период экспертизы определяется по дате акта экспертизы, которая является датой подписания акта руководителем СМО. При этом, дата акта ЭКМП не может быть ранее даты экспертного заключения.

[3] Поводом для проведения целевых экспертиз не являются:

- заболевания с курсовым лечением;

- гемодиализ;

- прерванные случаи лечения (с причиной выбытия: самовольный уход, отказ от лечения, перевод в другой стационар, внутрибольничные переводы случаев лечения по классу XV - беременность, роды и послеродовый период (коды МКБ X О00 - О99)) с длительностью пребывания, не превышающей среднюю длительность по КСГ;

- случаи стационарной помощи по группе КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы";

- случаи стационарной помощи по группам-исключениям, кроме летальных исходов, (приложение 16 Тарифного соглашения) с длительностью пребывания не превышающей среднюю длительность по КСГ.

[4] Санкция применяется по одному из оснований (суммирование санкций не допускается) при проведении СМО плановой проверки медицинской организации по согласованному с ТФОМС графику. Кратность применения санкции - не чаще 1 раза за полугодие (повторно при не устранении дефекта). Применяется только СМО, первой проводящей плановую проверку МО в текущем году.

[5] Применяется в т.ч. при необоснованной/непрофильной госпитализации в дневной стационар.

[6] Применяется при оказании специализированной медицинской помощи (онкология, офтальмология и т.п.). Медицинские организации подтверждают дифференцировку внутри специальности нормативными актами МЗРФ, ДОЗН (приказы, НСИ и пр.).

[7] Изменен приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277.

[8] Применяется однократно в проверяемом периоде (указывается в акте экспертизы) вне зависимости от причины и количества посещений.

[9] Для медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, норматив времени доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи определяется п. 6 приложения N 2 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом МЗ РФ от 20.06.2013 N 388н, п. 8.14 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, и при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должен превышать 20 минут с момента ее вызова, с учетом времени доезда установленного приказом ДОЗН от 09.04.2013 N 510 "Об утверждении показателей времени доезда бригад скорой медицинской помощи до места вызова".

[10] Применяется к случаям, приведшим к удорожанию стоимости лечения.

[11] Утвержден приказом ФОМС от 21.07.2015 N 130.

[12] Утвержден приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277.

[13] Введен приказом ФОМС от 22.02.2017 N 45 или изложен в редакции приказа ФОМС от 22.02.2017 N 45.

Комментарий [14] применяется по случаям оказания медицинской помощи с января 2019 начиная с экспертного периода за апрель 2019.

[14] Поводом для применения на этапе МЭЭ при ЗНО являются:

- отсутствие расчета разовой дозы химиотерапевтического препарата, обоснования режима химиотерапии, способа и кратности введения лекарственного препарата, длительности курса и обоснования назначения конкретного лекарственного средства или их комбинаций, предусмотренных клиническими рекомендациями;

- отсутствие рекомендаций о конкретной дате явки для последующего курса химиотерапии, рекомендаций проведения контрольных лабораторных и инструментальных исследований и сроках их проведения, а также консультаций специалистов.

Комментарий [15] применяется по случаям оказания медицинской помощи с января 2019 начиная с экспертного периода за апрель 2019.

[15] Поводом для применения на этапе МЭЭ при ЗНО являются:

- отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;

- отсутствие протокола консилиума;

- отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований;

- отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Комментарии [14], [15] применяются по случаям оказания медицинской помощи с января 2019 начиная с экспертного периода за апрель 2019.

[16] Введен приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н или изложен в редакции приказа Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н.

[17] Введен приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 или изложен в редакции приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36.