Приложение N 4. Направление на интерпретацию данных диагностического исследования

Приложение N 4
к Регламенту
организации и оказания
медицинской помощи
с применением телемедицинских
технологий в медицинских
организациях Кемеровской области

Направление
на интерпретацию данных диагностического исследования

в _________________________________________________________________________

(наименование консультирующей медицинской организации)

Направляется на (экстренное, неотложное, плановое) ________________________

нужное подчеркнуть

указать область исследования ______________________________________________

ФИО пациента (полностью) __________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес: ___________________________________________________________

Номер полиса ОМС: _________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель исследования: ________________________________________________________

Исследование представлено на консультацию врачом (ФИО, специальность) _____

___________________________________________________________________________

В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение, название медицинской организации ________________), на амбулаторном лечении

с ____________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Лечащий врач _____________________________________________________ (Ф.И.О.)

Контактный телефон ________________________________________________________

* Направление заполняется разборчиво, без сокращений