Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 5 августа 2019 г. N 1515 "Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Кемеровской области"
- Приложение N 1. Регламент организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в медицинских организациях Кемеровской области
- Приложение N 7. Направление на телемедицинскую консультацию/врачебный консилиум
Приложение N 7. Направление на телемедицинскую консультацию/врачебный консилиум
Приложение N 7
к Регламенту
организации и оказания
медицинской помощи
с применением телемедицинских
технологий в медицинских
организациях Кемеровской области
Направление
на телемедицинскую консультацию/врачебный консилиум
в _________________________________________________________________________
(наименование консультирующей медицинской организации)
К врачу (специальность)
___________________________________________________________
Форма консультации: экстренная, неотложная, плановая (подчеркнуть)
Пациент (Ф.И.О. полностью) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Домашний адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер полиса ОМС __________________________________________________________
Направлен (название направившей МО) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз дополнительный ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
История болезни (перечень прилагаемых документов) _________________________
___________________________________________________________________________
Цель консультации (выбрать):
1. уточнение диагноза
2. выбор дальнейшей диагностической и лечебной тактики
3. решение вопроса о госпитализации (переводе) в медицинскую организацию более высокого уровня.
Дополнительные вопросы консультантам ______________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________ контактный телефон ________________________
Данные исследования: (прикрепить файлы) результаты дополнительных исследований (УЗИ, КТ и т.д.).