Приложение N 1. Заявка на получение субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией на реализацию проектов, направленных на реализацию социально значимых проектов на территории Лев-Толстовского муниципального района

Приложение N 1
к Порядку предоставления
в 2019 году субсидии социально
ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию
социально значимых проектов
на территории Лев-Толстовского
муниципального района

Заявка на получение субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией на реализацию проектов, направленных на реализацию социально значимых проектов на территории Лев-Толстовского муниципального района

Липецкая область, Лев-Толстовский район "__" _________ 20__ года

1. Наименование организации-заявителя:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Наименование направления:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Наименование проекта:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Заявленная сумма проекта: __________ (сумма прописью) рублей.

5. Социальная значимость проекта (кратко) _________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Охват целевой аудитории ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: ___________________________

____________________________________________________________________ _______

контактный телефон ________________________________________________________

8. Сведения об организации:

8.1.	Организационно-правовая форма организации
8.2.	Дата, место и орган, принявший решение о государственной регистрации организации
8.3.	Учредители	физические и (или) юридические лица
8.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
8.5.	Территория деятельности организации
8.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
8.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
8.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
8.9.	Банковские реквизиты:
8.9.1.	Наименование банка
8.9.2.	Номер расчетного счета
8.9.3.	ИНН организации
8.9.4.	БИК
8.9.5.	КПП
8.9.6.	Корреспондентский счет

9. Опыт организации в проведении мероприятий по заявленному

направлению:

9.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
9.1.1.	Сроки реализации
9.1.2.	Объемы и источники финансирования
9.1.3.	С какими организациями сотрудничали
9.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Дата составления: "__" ____________ 20__ г.