Приложение N 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР",
имеющим место жительства в Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

____________________________________________________

Номер контактного телефона:__________________________

Паспорт:___________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:_____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:________________________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с _____________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ________________ Подпись ___________________

Заявление зарегистрировано "____ " _____________ 20 ___ г., N ____________

подпись специалиста _____________________________