Приложение N 1. Заявление на выдачу выписки из Реестра муниципального имущества Оренбургской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления типовой
муниципальной услуги
"Выдача выписок из Реестра
муниципального имущества
Оренбургской области"

Заявление
на выдачу выписки из реестра муниципального имущества Оренбургской области

Прошу предоставить выписку из Реестра муниципального имущества Оренбургской области

на ___________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование объекта)

_____________________________________________________________

(полный адрес запрашиваемого объекта с указанием населенного пункта)

_____________________________________________________________

Выписка из Реестра муниципального имущества Оренбургской области необходима для предоставления

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(цель получения)

"____" _________ 20____ г.
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "____" ____________ 20____ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

- лично,

- в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина Российской Федерации:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ___________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).