Приложение. Форма типового заявления на оказание услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления типовой
муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование, в
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков, находящихся в
собственности муниципального
образования, и земельных участков
из состава земель, государственная
собственность на которые не разграничена,
юридическим лицам и гражданам"

Форма типового заявления на оказание услуги

____________________________________________________________

(наименование ОМСУ)

____________________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя,
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина)

____________________________________________________________

(наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица),
а также ОГРН и ИНН, за исключением иностранных юридических лиц)

____________________________________________________________

(почтовый адрес, номер телефона (в федеральном формате) и (или) адрес электронной почты)

Прошу оказать типовую муниципальную услугу __________________

(наименование подуслуги,

____________________________________________________________

согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) _________________________________________________________

б) _________________________________________________________

в) _________________________________________________________

г) _________________________________________________________

д) _________________________________________________________

е) _________________________________________________________

ж) _________________________________________________________

... ________________________________________________________.

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

____________________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

... _________________________________________________________.

Дата

Подпись

ФИО