Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма

                                    Главе Вольского муниципального района

                                    от __________________________________

     Для  физических лиц  (Ф.И.О.,  реквизиты документа,  удостоверяющего

личность, место жительства, номер телефона)

     Для  юридических лиц  (наименование, организационно-правовая  форма,

адрес места нахождения, номер телефона)

                               Заявление

     Прошу (просим) предоставить разрешение на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта  капитального  строительства

_________________________________________________________________________

 (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка

   или объекта капитального строительства в соответствии с правилами

                         землепользования и застройки)

расположенного по адресу ________________________________________________

                                (улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

(описание характеристик существующих и намечаемых построек с обоснованием

   того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативное

     воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые

              пределы, определенные техническими регламентами)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ___________________________________

            (подпись)           (инициалы, фамилия)

"____" ________________ _____ г.

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова