Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
30.09.2019 N 5022

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Принятие решения
об утверждении схемы расположения земельного
участка или земельных участков на кадастровом
плане территории в целях перераспределения
земель и (или) земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

                                Главе города Тамбова

                                Тамбовской области

                                _________________________________________

                                Заявитель _______________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                  наименование, организационно-правовая

                                                   форма

                                _________________________________________

                                           ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                _________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес проживания,

                                _________________________________________

                                            места нахождения),

                                Тел._____________________________________

                                Е-mail___________________________________

                              Заявление

     Прошу   (просим)    перераспределить    земельный(ые)   участок(ки),

находящийся(щиеся) ______________________________________________________

    (реквизиты правоустанавливающего или правоудостоверяющего документа)

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером (кадастровыми номерами)____________________________

________________________________________________________________________,

расположенного (ых) по __________________________________________________

и   земель  и  (или)  земельных  участков,  находящихся  в  муниципальной

собственности с кадастровым номером (кадастровыми номерами) _____________

_________________________________________________________________________

расположенного (ых) по __________________________________________________

                                (адрес земельного(ых) участка(ов)

     Информацию  о результатах  предоставления муниципальной услуги прошу

направить________________________________________________________________

      (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой,

                          на официальный сайт и т.д.)

     Дата                                               Подпись заявителя

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                            представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                     согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество )

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"___" ____________________ _________ г.     ____________________________"

                                                 (подпись заявителя)