Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Тамбова
Тамбовской области
30.09.2019 N 5023

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о постановке на учет
граждан, имеющих право на получение
бесплатно в собственность земельного участка
для индивидуального жилищного строительства,
или об отказе в принятии такого решения"

                                      Главе города Тамбова

                                      Тамбовской области

                                      Заявитель _________________________

                                               (Ф.И.О., паспортные данные

                                       __________________________________

                                                  физического лица)

                                       __________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел._______________________________

                                      e-mail_____________________________

                                Заявление

     Прошу  принять  на  учёт  в качестве  имеющего  право  на  получение

бесплатно   в   собственность   земельного  участка  для  индивидуального

жилищного   строительства  на  территории  города  Тамбова  на  основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать документы, подтверждающие принадлежность к одной из категорий:

удостоверение   участника  Великой  Отечественной  войны,   удостоверение

гражданина,   на  которого  законодательством  распространены  социальные

гарантии  и  льготы участников Великой Отечественной войны; удостоверение

ветерана    боевых   действий;  удостоверение  гражданина,  подвергшегося

воздействию    радиации   вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

удостоверение    участника,  переселившегося  в  город  Тамбов  в  рамках

региональной    программы   Тамбовской  области  по  оказанию  содействия

добровольному  переселению  соотечественников,  проживающих  за  рубежом;

свидетельства  о  рождении  (усыновлении,  удочерении) детей или паспорта

детей  в  возрасте до 18 лет, номер и дату правового акта органа местного

самоуправления  Тамбовской  области  о  принятии  гражданина  на  учёт  в

качестве нуждающегося в жилых помещениях)

     Подтверждаю,  что  ранее земельный участок бесплатно в собственность

для  ведения  личного  подсобного  хозяйства,  индивидуального  жилищного

строительства,  садоводства  или  огородничества на территории Тамбовской

области мне не предоставлялся.

     Ответ прошу ________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     Дата                                               Подпись заявителя

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                            представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                     согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество )

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"___" ____________________ _________ г.     _____________________________

                                                 (подпись заявителя)