Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

от ____________________________________________

_____________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, паспортные данные,

серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации

по месту жительства; для юридических лиц -

полное наименование, организационно-правовая форма,

наименование, должность и фамилия, имя,

отчество (при наличии) руководителя,

почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

____________________________________________

____________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии),

почтовый адрес для направления

результата услуги)в лице (в случае представительства)

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

наименование и реквизиты документа,

на основании которого он действует)

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Являясь правообладателем земельного участка: __________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается местоположение земельного участка, кадастровый номер и площадь)

на основании ____________________________________________________________ и

(указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

руководствуясь частями 1 и 5 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации, прошу выдать градостроительный план земельного участка для цели

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______.

(указывается цель получения градостроительного плана земельного участка - архитектурно-строительное проектирование, строительство либо реконструкция объекта капитального строительства)

Объект капитального строительства _____________________________________

(указывается в случае наличия на земельном участке объекта капитального строительства)

с техническими характеристиками __________________________________________.

Приложение:

1
2
3

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу

____________________________________________________________________ _______

(выдать лично в Департамент, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

"___" __________ 20___ г. ____________ ________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" __________ 20___ г. Вх. N ____________

Документы принял __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

"___" __________ 20___ г. ____________ ________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)